건강형평성, ‘보건의료’를 넘어

2009. 3. 을지의대 김명희

1. 건강이란 무엇인가?

굳이 학문적 분석을 하지 않더라도, 주변 사람들의 입, 혹은 미디어를 통해 듣는 ‘건강’에 대한 믿음은 서너 가지 유형으로 정리될 수 있다. 가장 흔한 것은 ‘운명론’이다. 담배를 끊으라는 충고에, 자기 할아버지가 하루에 두 갑씩 피우시고도 무병장수했다며 어차피 죽고 사는 건 팔자라고 이야기하는 이들이 드물지 않다. 더구나 세상 부러울 게 없을 것 같았던 유명 연예인이나 재벌, 정치인이 급작스럽게 병에 걸려 사망했다는 소식들은 ‘사람의 운명이란 알 수 없는 것, 그들조차도...’라는 반응을 낳으며 운명론에 대한 대중의 믿음을 강화시킨다. 이와 정 반대편에는 개인의 ‘책임론’이 자리하고 있다. ‘담배가 그렇게 나쁘다는데도 굳이 피우더니, 그것 봐라’ ‘성병에 걸리다니, 얼마나 생활이 문란했으면...’하면서 건강 문제를 온전히 개인의 탓으로 돌리는 것이다. 이러한 관점은 일종의 건강강박증과 함께, 현대인들에게 부단한 자기절제와 노력을 강요한다. 일주일에 수십 편씩 번씩 방영되는 각종 건강 관련 프로그램들은 건강을 위해 어떤 것들을 찾아먹어야 하는지 소개하느라 여념이 없고, 자신과 가족의 건강을 지키기 위해 고분군투하는 이들의 모습을 다큐멘터리를 통해 상찬하며, 그렇지 못한 의지박약 인간들은 예능프로를 통해 웃음거리로 만들어버린다. 건강에 대한 또 다른 관점은 건강을 의료 - 그것도 첨단 의료기술과 연결시키는 것이다. 미디어는 각종 정보 프로그램을 통해 일선 의사들에게도 낯선 최첨단 진단/치료법을 소개하며 이제 질병 정복이 임박한 것처럼 이야기한다. 황우석 스캔들은 이러한 접근법을 극단적으로 보여준 사건이었다. 이 때 건강은 질병 반대편 그 어딘가에 존재하는, 실체 없는 개념으로 축소되고 만다. 정도는 다르지만 대부분의 보건의료 전문가들이 생각하는 건강 개념도 이와 관계있다. 이를테면 ‘건강권 보장을 위한 최우선과제가 무엇이냐’는 전문가 델파이 조사 결과, 공공재원 비율 증대와 공공의료기관 확충을 필두로 한 보건의료체계의 공공성 강화, 보험급여 확대, 노인을 위한 재가서비스 사업 확충이 나란히 꼽혔다. 모두 의료보장과 관련된 것들로서, 건강=의료라는 관점을 드러낸다.

김창엽 등. 경제․사회․문화적 권리 국가인권정책 기본계획 수립을 위한 건강권 기초현황조사. 국가인권위원회 2004

하지만 이것이 다는 아니다. 소규모 영세사업장에 종사하는 노동자들을 대상으로 한 심층면접에서 ‘건강이 무엇이라고 생각하느냐’는 질문을 했을 때, 예상보다 다양한 답변을 얻을 수 있었다.

김명희 등. 취약노동자를 위한 건강증진사업개발. 보건복지부 2007

“활동하거나, 일을 한다거나.. 움직일 때 아프지.. 않고, 뭐.. 먹었을 때 소화도 잘되고 그런 게. 움직임이 좀 자유로워야 하잖아요. 건강하지 못하면.. 그럴 수도 없겠죠.”

“몸에 병이 없고 그리고 재밌게, 그 마음이 그 뭐라 그래 아무 생각 없지 그 나쁜 생각이 안 들어오고....나쁜 생각 없이 씩씩하게 살면 건강해요.”

“몸과 마음이 다 좀 편안했으면 좋겠고 편안한 상태가 건강한 거고 하고 싶은 거를 즐길 수 있는 마음 시간 여유 그런 것도 있어야지 쫓겨서 아무리 튼튼해도 쫓겨서 일하고 집에 가서 잠만 자고 이러면 건강하진 않을 것 같아요.”

“그니까 아프지 않고, 열심히.. 뭐.. 계속, 결근 안하고 일 잘 나가고 뭐.. 회사 가 가지고 일 하면서 피곤하지 않고 그러면은, 아프지 않으면 그게 건강한 거 아닌가요?”

“건강을 유지하고 증진, 돈을 벌기 위해서는 어쨌든 건강해야 되거든요. 그니까  노동자에게 건강..이란 의미는 그 뭐 돈을 벌기 위한 수단이라고 해야 되나?”

여기에는 세계보건기구가 제시한 건강 개념, 즉 ‘단지 질병이나 허약함이 없는 상태가 아니라 신체적․정신적․사회적으로 완전한 안녕상태’라는 정의가 모두 드러나 있다. 또한 ‘건강이란 인간 삶의 가장 중요한 조건 중 하나이자 가치 있는 일들을 할 수 있게 만드는 잠재력 (capability)의 중요한 요소’라고 정의했던 아마티야 센 (Amartya Sen)의 생각, 건강 지상주의가 아닌 수단적/기능적 실체로서의 건강 개념이 포함되어 있다. 이러한 건강 개념은 근본적으로 건강과 질병의 이분법으로 구분되지 않으며, 생물학적 속성과 함께 사회적 판단을 강조하고 있다. 이에 덧붙여 우리는 ‘모든 사람이 건강과 안녕을 위해 적절한 생활수준을 향유할 권리가 있다’고 밝힌 ‘세계인권선언’ (제 25조, 1948년), 건강권 (right to health) 보장을 비준국의 의무로 규정한 ‘경제적․사회적․문화적 권리에 관한 국제규약’ (12조, 1976년)을 떠올릴 필요가 있다. 대한민국의 헌법과 보건의료 기본법 (10조)도 건강권 보장을 언급하고 있다.

World Health Organization. Preamble to the Constitution of the World health Organization (adopted by the International Health Conference, New York, 19 June).

Sen A. Why health equity? Health Econ 2002;11(8):659-66.

사라 네틀턴 지음. 조효제 옮김. 『건강과 질병의 사회학』한울 아카데미 1997

이들을 요약하자면, 건강이란 보건의료로 결코 치환될 수 없는, 폭넓은 스펙트럼을 가진 사회적/생물학적 안녕 상태이며, 인간다운 삶을 가능하게 만드는 잠재력이자 보편적 인권의 중요한 부분이라 할 수 있을 것이다. 우리가 앞으로 다루고자 하는 건강 불평등 문제도 이러한 맥락에서 이해되고, 해결책이 모색되어야 함은 물론이다.

2. 건강 불평등의 이해

☞ 토론 1. 다음의 상황들은 불공평한가? 공평하다고 혹은 불공평하다고 생각하는 근거는 무엇인가?

① 여성이 평균 수명이 남성보다 길다.

② 골프가 취미인 사람들이 달리기가 취미인 사람들보다 체내 잔류 농약 농도가 더 높다

③ 달동네 청소년들이 부유한 아파트 단지의 청소년들보다 흡연률이 높다

④ 비정규노동자들의 안전수칙 준수율이 더 낮기 때문에 정규직에 비해 산업재해율이 높다.

⑤ 효과적인 말라리아 치료약이 없어서 연간 수백만 명의 열대 지방 어린이들이 사망한다.

1) 건강 불평등, 건강 형평성의 개념

건강 불평등 (health inequality)이란 건강에서 나타나는 개인들이나 집단들 사이의 차이 (differences), 변이 (variations), 격차 (disparities)를 지칭하는 일반적 용어로, 그야말로 ‘같지 않음’을 의미한다. 건강의 차이를 만들어낼 수 있는 요인은 무수히 많다. 타고난 유전적 특성에서부터 건강행동, 물리적/화학적/생물학적 환경, 사회 문화와 제도, 보건의료 제도 등등. 따라서 개인과 집단들 사이에 건강 차이가 나타나는 것은 어찌 보면 피할 수 없는 현실이다. 심지어 한 개인에서도 인생의 단계, 혹은 측정 시점에 따라 건강 수준의 변이가 관찰되지 않는가? 이에 비해, 건강 불공평/불형평성 (health inequity) 이란 불공정이나 부당함에서 비롯된 불평등을 의미한다. 즉, 건강 불평등이 측정 가능한 양적 차이를 나타내는 산술적 개념이라면, 건강 불공평은 가치판단을 내포한 윤리적/도덕적 개념이라 할 수 있다. ‘국제 건강 형평성학회’는 건강불공평을 ‘사회적, 경제적, 인구학적, 지리적으로 구분된 인구집단이나 인구집단들 사이에 존재하는, 한 가지 이상의 건강 측면에서 나타나는 체계적이고 잠재적으로 교정 가능한 차이’로 정의하고 있다.

Kawachi I, Subramanian SV, Almeida-Filho N. A glossary for health inequalities. J Epidemiol Community Health 2002;56(9):647-52.

International Society for Equity in Health. Equity forum: working definitions, 2005.

사회집단들 사이에 건강 차이를 발견했을 때, 건강 불형평성 여부를 판단하기 위해서는 우선 그것이 회피 가능한 것인지 아니지를 판단해야 한다. 이를테면, 어린이와 노인의 건강 차이는 상당 부분 회피 불가능한, 인간의 힘으로 어쩌지 못하는 부분이 크다. 하지만 만일 그 차이가 회피 가능한 것이었다고 하면, 다음으로는 그 차이가 사회적으로 용납하기 어려운 것은 아닌지, 불공정한 상황에서 비롯된 것은 아닌지 판단해야 한다. 만일 개인의 결정에 따라 충분히 실천할 수 있는 것이었는데도 그렇게 하지 않았기 때문에 발생한 문제라면 그것을 불공정하다고 보기는 어려울 것이다. 한편 겉으로 보기에는 개인의 선택이지만 그것이 사회의 부당한 질서에 의해 강요된 측면이 크다면 이는 불공정하다고 판단할 수 있다. 이렇듯 회피가능하면서도 용납하기 어려운, 불공정에서 비롯된 건강불평등을 우리는 건강불형평성이라고 부른다. 하지만 건강 개념 자체의 다차원성과 건강결정요인의 복잡성을 고려할 때, 어떤 불평등이 회피가능한지, 혹은 용납하기 어렵거나 불공정한 것인지 판단하기란 쉽지 않다. 사회적 맥락도 중요하다. 이를테면 효과적인 치료제가 개발되기 전까지는 백혈병 환자들 사이의 예후 차이를 불공평하다고 보기 어려웠지만, 고가의 획기적인 치료약제가 개발된 이후에 지불능력에 따라 예후의 차이가 나타난다면 이는 분명히 불공정한 것이다.

Whitehead M. The concept and principles of equity and health. Int J Health Services 1992;22(3):429-445

현재로서는, 엄밀한 개념적 정의가 필요한 경우를 제외하고는 학술논문에서도 ‘건강불평등’과 ‘건강형평성’을 혼용하거나 특별히 ‘건강의 사회경제적 불평등’이라고 칭하는 것이 보통이다. 여기에는 ‘불평등’에 비해 ‘불공정, 불형평성’ 이라는 용어가 낯설고 어렵다는 점도 한 몫 했다. 이 글에서 사용하는 ‘건강불평등’이라는 용어도 건강 불형평성, 혹은 건강의 사회경제적 불평등이라는 의미를 가지고 있음을 밝혀둔다.

2) 건강의 사회적 결정요인

건강 불평등 문제를 이해하려면, 우선 건강을 결정하는 요인들에는 어떤 것들이 있는지, 특히 그러한 결정요인들의 불평등한 사회적 분포를 낳는 힘은 무엇인지 파악해야 한다.

☞ 토론 2. 다음의 질문들에 답해보자.

① 위생 수준의 전반적 향상에도 불구하고 왜 대규모 식중독이 끊이지 않고 발생하는가?

② 과학기술의 눈부신 성과에도 불구하고, 인류는 왜 여전히 전염병에 시달리고 있는가?

③ AIDS 의 감염 경로가 밝혀졌는데, 왜 여전히 많은 사람들이 AIDS로 죽어가는가?

④ 농업 생산의 폭발적 증가에도 불구하고 왜 인류의  굶주림은 해결되지 않고 있는가?

⑤ 세계 최강국 미국의 시민들은 왜 Katrina에 의해 그토록 큰 피해를 입었는가?

경제성장이 어느 수준에 이르면 불평등은 감소하게 된다는 노벨경제학상 수상자 쿠즈네츠 (Kuznets)의 가설이 상당한 지지를 얻었던 것처럼, 보건학 분야에서도 1960년대 이후 낙관론이 지배했다. 서구사회의 전후 경제성장은 눈부셨고, 빈곤층은 줄어드는 것처럼 보였으며, 항생제를 비롯한 의학기술의 발전 속도는 놀라웠다. 빈곤과 굶주림, 열악한 위생환경에서 비롯된 질병, 특히 전염병의 발생이 크게 줄어들었을 뿐 아니라, 새로운 문제로 대두한 만성질환들은 개인의 행태를 교정함으로써 예방할 수 있다는 연구결과들이 속속 발표되기 시작했다. 이제 빈곤층과 부유층 사이의 건강불평등은 사라질 것이라고 예상했다. 하지만 현실은 그렇지 않았다. 여전히 과거와 같은 문제들로 고통 받는 저개발 국가들의 상황은 차치하더라도, 절대빈곤과 영양실조, 전염병 문제가 사라진 서구 선진국들에서도 건강불평등은 지속되었다. 주요 질병 양상이 전염병에서 만성퇴행성 질환으로 바뀌고, 주요 위험요인도 영양실조나 불량한 위생환경이 아니라 흡연, 운동, 영양 등으로 바뀌었지만 사회경제적 조건이 열악한 사람들의 건강상태가 나쁘다는 사실만은 변하지 않은 것이다. 이는 건강과 질병의 ‘근본적 원인’으로서 사회적 조건의 중요성을 보여주는 것이라 할 수 있다. 즉, 사회적 조건과 질병을 매개하는 기전을 차단한다고 해서 그 건강 효과가 사라지지 않는다는 것이다. 이는 ‘20세기의 전환기에서 빈곤과 열악한 생활조건만큼 “모든 질환에 대한 저항력”을 변화시킨 것은 없다’던 프로스트 (Wade Hampton Frost, 1937)의 주장과 상통한다. 이렇게 지속적으로 사회적 조건과 건강의 연관성이 나타나는 이유는, 위험을 회피하거나 그 결과를 최소화시킬 수 있는 자원에의 접근성이 사회적 조건에 따라 결정되기 때문이다. 시간이 흐르면서 한 사회의 중요한 질병, 위험요인, 그 위험요인에 관한 지식, 치료의 효과성은 변화하지만, 사람들이 가진 ‘자원’은 한 상황에서 다른 상황으로 이전 가능하기 때문에 불리한 조건에 처한 사람들의 건강 수준이 낮을 가능성은 여전히 상존하게 되는 것이다.

Kadushin C. Social class and the experience of ill health. Sociological Inquiry 1964;35:67-80 (재인용)

리사 F. 버크만, 이치로 가와치 엮음. 신영전 등 옮김. 『사회역학』한울아카데미 2003

Link BG, Phelan J. Social conditions as fundamental causes of disease. J Health Soc Behav 1995;Spec No:80-94.

☞ 토의 3. 다음의 주장에 대해 어떻게 생각하는가?

① Knowles J (1977). “건강에서 누군가의 자유는 다른 사람에게 세금과 보험료 부담의 족쇄가 된다... ‘건강권’ 개념은 스스로의 건강을 보전해야 한다는 개인의 도덕적 의무 개념으로 바뀌어야 한다.”

② Scruton R (2000). “흡연이란 실제로는 자발적인 행동이자 즐거움의 원천이며, 따라서 그 위험은

온전히 흡연자 자신에게 부담되어야 하는 것이다.” (따라서 세계보건기구가 금연운동에 투자하는 것은 바람직하지 못하다)

③ 노무현 (2007). “몸과 정신이 건강한 사람, 미래에 대한 가능성이 열려 있는 사람, 미래의 불안으로부터 자신감을 가지고 있는 사람, 그 사람들이 그 사회의 높은 생산성을 이루게 된다는 그런 원리에서 사회투자국가가 있습니다.”

건강의 사회적 결정요인을 강조했을 때, 자연스럽게 논쟁이 벌어진다. 도대체 어디까지가 개인의 책임이고, 어디까지가 사회의 책임이란 말인가?

건강행태의 경우 대표적으로 개인의 선택이 중요한 역할을 하기에, 과연 여기에서 비롯된 불평등이 불공평한 것인지를 판단하기란 쉽지 않다. 하지만, 개인의 선택 또한 외적인 조건을 떠나 절대적인 자유의지에 의해 이루어지는 것이 아님은 분명하다. 건강 상태는 동시대를 살아가는 사람들과 떨어진 진공 상태에 존재하는 것이 아니기 때문이다. 개인의 행태는 사회적 규범의 형성, 특정 유형의 사회적 통제, 특정 행동에 참여할 수 있는 기회의 제공과 제한, 스트레스 등을 통해 사회적 환경의 영향을 받는다. 더구나 대부분의 건강 행태와 사회심리적 속성들이 아동기를 거쳐 형성되며, 아동기의 환경은 대개 스스로의 통제범위를 벗어나 있다는 점을 고려하면 더욱 그렇다. 그러나 이러한 주장이 결코 개인의 선택이나 의지가 중요하지 않다는 뜻은 아니다. 다만 개인들의 선택가지의 폭과 종류, ‘기회의 가능성’을 결정하는 데에 여전히 사회적 힘이 크게 작용한다는 뜻이다.

Susser M. 『Causal Thinking in the Health Sciences』Oxford University Press 1973 (재인용)

리사 F. 버크만, 이치로 가와치 엮음. 신영전 등 옮김. 『사회역학』한울아카데미 2003

Lynch JW, Kaplan GA, Salonen JT. Why do poor people behave poorly? Variation in adult health behaviours and psychosocial characteristics by stages of the socioeonomic lifecourse. Soc Sci Med 1997;44(6):809-819

건강의 사회적 결정요인과 관련하여 또 한 가지 중요한 사실은 건강불평등이 빈곤층에게 한정된 이분법적 문제가 아니라는 점이다. 그림 1은 영국 런던 시 소속 공무원들의 직급에 따른 관상동맥질환 사망률의 비교위험도를 나타낸 것이다. 당연히, 이들 중 절대적 빈곤 상태에 속한 이는 거의 없으며, 다른 집단에 비해 상대적으로 고용도 안정되어 있다. 하지만 직급에 따른 사망률 차이가 뚜렷하게 관찰되며, 이러한 차이는 비단 최하/최고위직 사이에서만이 아니라 전체 직급에 걸쳐 기울기로 나타나고 있다. 이는 건강 불평등의 문제가 극단적 빈곤의 문제가 아니며 사회의 불평등한 위계질서를 반영하는 기울기의 문제임을 보여준다 (그림 1).

Marmot M, Rose G, Shipley M, Hamilton P. Employment grade and coronary heart disease in British civil servants. J Epidemiol Community Health 1978;32:244-249

그림  직급에 따른 남성 공무원의 관상동맥질환 사망률

3. 건강 불평등 - 어떻게 바라볼 것인가?

이제, 드디어 본론에 이르렀다.

우리는 건강불평등 문제를 어떻게 바라봐야 할까? 윤리적으로 바람직하지 못한 것, 그러니까 당연히 지양해야 할 과제? 과연 다른 이들도 그렇게 생각할까? 유사 이래 인간의 역사는 불평등으로 점철되어왔고, 사회계급이 낮을수록 건강 수준이 나쁘다는 것도 일견 ‘자연스러운’ 현상처럼 보인다. 그래서 신문에 건강불평등에 관한 기사가 실려도 대부분의 사람들은 심드렁하게 지나쳐버린다.

우선 답해야 할 질문은 건강불평등이 도대체 왜 중요한 문제냐는 것이다.

도덕론적 가치에 입각해서 할 수 있는 첫 번째 대답은 건강불평등이 정의와 공정성의 가치에 위배된다는 것이다. 사회적 불공정에 의해 건강 불평등이 발생한다면 이는 건강의 문제를 넘어서 전반적 사회정의의 문제로 용납하기 어렵다.

두 번째로, 건강 불평등 자체가 인구집단 전체의 평균적인 건강수준을 저하시킨다는 점을 지적할 수 있다. 미국의 사례가 이를 대변한다. 영화 ‘식코’를 통해 미국인들이 그 많은 보건의료비를 지출하고도 건강 수준은 쿠바와 거의 비슷하다는 사실이 알려진 바 있다. 하지만 사회계층, 특히 인종에 따라 자료를 분리해보면 미국의 백인, 주류 집단의 건강수준은 다른 선진국에 비해 결코 낮지 않다. 문제는 흑인을 비롯한 사회적 소수자들의 건강 수준이 매우 낮다는 점이다. 이를테면 1990년대 워싱턴 DC 흑인 남성의 평균 수명은 57.9세로, 건강 수준이 매우 낮다고 알려진 아프리카의 웬만한 나라들에도 미치지 못한다. 이 정도 되면 불평등 ‘따위’에는 아무리 관심이 없는 정책결정자라 해도 이 문제에 관심을 갖지 않을 수 없다.

Mackenbach J, Bakker M (eds) 『Reducing Inequalities in Health: A European Perspective』Routeledge 2002

Murray CJL, Michaud MC, McKenna M, Marks J. U.S. patterns of mortality by county and race: 1965-1994. Cambridge, Mass.: Harvard Center for Population and Development Studies, 1998:1-97. (재인용)

세 번째 답변은, 건강 그 자체로서의 의미보다 인권, 인간 잠재력의 근원으로서 건강이 갖는 수단적 가치에 주목해야 한다는 것이다. 모든 사람들이 건강을 최고의 가치로 생각하는 것은 아니다. 사람들이 각자 생각하는 행복의 조건은 매우 다양하다. 강박적으로 건강에 집착하는 이들도 있지만 그 밖의 다른 것에 우선순위를 두는 사람들도 많다. 하지만 분명한 사실은, 건강은 그 밖의 다른 것, 우리가 가치 있다고 여기는 것들을 할 수 있도록 만드는 기본 기회이자 잠재력이라는 점이다. 건강은 교육과 마찬가지로 사회적 상호작용의 결과물이기도 하지만, 사회에서 공정한 경쟁이 가능하고 인간 잠재력을 실현할 수 있도록 만드는 기본 출발선이기도 하다. 만일 출발선이 틀리다면, 이후 공정한 게임을 기대하기 어렵다는 것은 자명하다.

Sen A. Why health equity? Health Econ 2002;11(8):659-66.

마지막으로, 어쩌면 가장 중요한 답변은 이러한 불평등이 결코 숙명적인 것도, 자연스러운 것도 아니라는 점이다. 현재의 건강 불평등은 저열한 사회정책과 사업, 불공정한 경제적 질서, 그리고 나쁜 정치의 유독한 조합이다. 즉, 거스를 수 없는 자연의 섭리가 아니라 인간행동의 직접적 결과에 의해 나타난 ‘인위적’ 현상이며, 따라서 우리가 이를 숙명으로 받아들이거나 구태여 감내할 필요는 없다.

Commission on Social Determinants of Health Final Report [Closing the Gap in a Generation] WHO 2008.9

하지만, 건강 불평등이 과연 해결될 수 있는 문제인가?

이제 자연스럽게 다음 질문으로 넘어가보자. 건강불평등이 문제라는 것은 알겠는데, 그럼 과연 이게 해결될 수 있는 문제인가? 세계보건기구 건강의 사회적 결정요인 특별위원회에는 이에 대해 두 가지 답변을 마련했다. 만일 지금처럼 간다면 이 문제는 결코 해결되지 않을 것이지만, 반면에 변화시키고자 하는 열망과, 더 공정한 세계를 창조하려는 비전을 가지고 있다면, 그것을 향해 앞으로 긴 여정을 떠나게 될 것이라고.

Commission on Social Determinants of Health Final Report [Closing the Gap in a Generation] WHO 2008.9

아래의 그림 2와 3은 위의 보고서에 실려 있는 것이다. 우선 그림 2는 잉글랜드와 웨일즈에서 지역의 빈곤 수준에 따른 남녀의 연령 표준화 사망률을 나타낸다. 빈곤 수준이 높아질수록 사망률이 높아지는 결과는 우리에게 낯설지 않다. 하지만 이를 달리 해석하자면 부유한 지역일수록 사망률이 낮다는 것이고, 만일 빈곤한 지역이 부유한 지역과 조건이 비슷해진다면 그 곳에 사는 사람들의 사망률이 낮아질 수 있음을 뜻하기도 한다 (그림 2).

그림 2. 잉글랜드와 웨일즈의 지역 빈곤 수준에 따른 사망률

그런데 그것이 과연 쉬운 일일까 하는 의문이 들지 않을 수 없다. 물론 쉽지는 않을 것이다. 그림 3은 그러한 의구심에 대해 정반대의 측면에서 극적인 단서를 보여준다. 여기에는 러시아 연방 해체를 전후한 10년간, 교육 수준에 따른 20세의 기대여명이 나타나있다. 1990년을 기점으로 연방 체계가 해체되고 사회경제적 혼란과 경제발전이 복잡하게 얽혀가는 상황에서 기대여명의 불평등은 매우 빠른 속도로 확대되고 있다. 심지어 가장 낮은 학력 집단은 기대여명이 감소하는 믿지 못할 결과를 보여준다. 이토록 짧은 기간에 극적인 악화가 일어날 수 있다는 것은, 건강 불평등의 개선에 우리가 상상도 못할 장구한 세월이 걸리는 것만은 아님을 역설적으로 시사한다. 건강의 사회적 결정요인이 작동하는 속도는 우리가 생각하는 것보다 빠를 수 있다 (그림 3).

그림 3. 러시아 연방의 교육 수준에 따른 20세 기대 여명 추이

4. 무엇을 할 것인가?

건강불평등을 극복하기 위해서는 어떠한 접근이 필요할까? 이 글에서는 구체적인 정책과 사업을 소개하기보다는 전략을 개괄해보고자 한다.

1) 정책의 진입 지점에 따른 접근 전략

건강불평등을 극복하기 위해서는 우선 불평등이 발생하는 기전을 설명할 수 있어야 하며, 그에 근거하여 기전을 효과적으로 차단하는 전략을 마련해야 한다. 건강 불평등을 설명하는 모형은 주요 관심사에 따라 강조하는 부분이 달라질 수 있으며, 한 모형이 모든 현상을 완벽하게 설명하지는 못한다. 이 글에서는 여러 가지 모형들 중, 정책의 진입지점을 중심으로 기술한 Diderichen의 모형에 초점을 두고자 한다.

Evans T, Whitehead M, Diderichsen F, Bhuiya A, Wirth M (eds). Challenging inequities in health : From ethics to Action. Oxford University Press 2001

우선 가장 근본적인 수준의 건강불평등 정책으로, 사회계층화에 영향을 미치는 요인들, 사회적 불평등을 낳는 요인들에 대한 중재를 고려할 수 있다. 이를테면 평등한 교육 기회의 제공, 분배적 복지제도의 개혁 등이 여기에 해당한다. 이는 건강불평등을 낳는 사회경제적 질서 자체를 재편한다는 측면에서 잠재력이 크고 가장 근본적인 답이 될 수 있다. 하지만, 건강과의 인과 고리가 매우 길기 때문에 정책결정자들이 쉽게 받아들이기 어렵고, 정책의 효과를 단시간 내에 판단하기도 어렵다는 단점이 있다. 더구나 대부분의 정책들이 보건의료 영역을 벗어나 있다는 점에서 보건 분야가 주도적으로 논의를 이끌어가기 어렵다는 현실적인 어려움도 존재한다.

다음은 사회계급/계층에 따라 위험 요인의 폭로 수준이 다르기 때문에 건강불평등이 발생하는 경우로서, 불평등한 질서 자체를 바꾸지는 못하더라도 폭로의 차이를 완화하는 방안이 여기에 해당한다. 이를테면 정규직과 비정규직 노동자의 건강 격차가 나타났을 때, 문제의 근본적 원인이라 할 수 있는 비정규 고용 자체를 철폐하지는 못한다 해도 제도적 보완을 통해 비정규직이 차별적인 안전보건 환경에 노출되는 것을 막는 것을 예로 들 수 있다.

세 번째 접근은, 똑같은 위험요인에 폭로되었다 해도 낮은 사회계급의 취약성이 더 크기 때문에 건강 영향이 크게 나타나는 상황을 개선시키는 것이다. 생애과정 관점에 기반한 아동기 중재는 이러한 측면에서 특별히 중요한 의미를 갖는다고 할 수 있다.

마지막으로, 이미 질병에 이환되거나 건강문제가 발생했을 때 그로 인해 발생하는 사회적 영향의 격차를 최소화시키는 방안을 고려할 수 있다. 지불 능력이 아니라 필요에 따라 질 높은 의료서비스를 받을 수 있는 의료보장제도를 확립하는 것이 여기에 해당한다. 이는 사회계층의 고착화, 불평등의 악순환을 막아줄 수 있는 중요한 기전이다. 건강불평등의 발생 기전과 직접 닿아있지 않다는 점에서 건강불평등 완화의 잠재력은 제한적이지만, 최소한 보건의료 분야 정책 결정자들이 통제 가능하다는 것과 정책의 효과성에 대한 판단이 비교적 쉽다는 것이 장점이라 할 수 있다 (그림 4).

그림 4. 정책 진입 지점에 따른 건강 불평등 설명 모형

2) 포괄적 패키지 전략과 부문 간 협력

앞서 이야기한 것처럼 건강 불평등에 대한 보건의료 중재는 그 효과가 제한적이다. 건강 불평등을 극복하기 위해서는 불평등을 낳는 사회경제적 질서에 대한 도전으로부터, 차별적인 취약성과 폭로의 교정, 그리고 건강문제로부터 비롯되는 사회적 불평등의 완화에 이르기까지 다양한 수준과 차원에서의 중재가 필요하다. 특히 생애과정에 대한 고려는 필수적이다. 다음의 표 1은 스웨덴의 공중보건 위원회가 제시했던 19대 건강목표를 나타낸다. ‘건강증진’이라고 했을 때 흔히 염두에 두는 건강행태들은 15~19번에 다루어져 있고, 나머지는 전반적인 사회 불평등 감소에 초점을 두고 있다. 특히 생애과정 관점에 따라 아동/청소년기의 교육 문제, 성인기의 고용과 노동환경, 노년의 보건의료 서비스 이용 문제 등은 별도로 다루어지고 있다 (표 1).

Mackenbach J, Bakker M (eds) 『Reducing Inequalities in Health: A European Perspective』Routeledge 2002

표 1. 스웨덴 공중보건위원회의 19대 건강 목표, 2000년

목표	수행 지표
사회적 연대의 강화
1. 광범위한 소득격차 해결	․지니계수를 0.25미만으로 (1998년 0.25)
2. 상대적 빈곤 감소	․유럽연합 기준에 따른 빈곤율을 4%로 (현재 4.8%) ․사회복지 빈곤선 이하의 빈곤층을 7%로 (현재 8.9%) ․사회부조에 의존하는 장기보호 아동가구의 비율을 절반으로
3. 장기 노숙자, 사회복지 의존자 축소	․장기적인 사회복지 급여로 살아가는 사람들을 1% 미만 (현재 2.4%)
4. 정치적 소외의 감소	․1998년 기준 총선 투표율이 60% 미만인 지역의 투표율 5% 향상 ․외국인 투표참여율을 10% 향상
5. 자살의 감소	․2010년까지 자살자 수를 25% 감소 (현재 10만명 당 21.1)
노동시장 참여 기회 증가와 사회적 배제 감소
6. 고용증가와 장기 실업의 감소	․고용율을 78%에서 85%로 ․장기 실업율을 1.4%에서 0.5%로
7. 지속적 교육기회의 보장과 재훈련	․매년 근무기간 동안에 최소한 5일간의 교육을 받는 25세 이상의 노동력을 40% (현재 26%)
사업장에서 안전과 영향력의 증가
8. 정신적, 인체공학적 요구/작업 조건에 대한 영향력과 새로운 능력을 개발/고용형태와 관계없이 동일한 근로조건	․자신의 작업 형태와 내용을 결정할 수 있는 사람을 73%에서 90% ․새로운 기술을 배우고 개발할 수 있는 비율을 53%에서 75% ․무거운 물체(15kg 이상)를 드는 사람을 25%에서 15% ․초과근무를 하는 아동이 있는 부모의 비율을 20% 감소, 근무시간을 유연하게 사용할 수 있는 비율을 75%로
아동과 청소년에게 삶의 동등한 기회 부여
9. 경제적, 인종적 주거 분리의 감소, 취약지역에 거주하는 아동, 청소년에 대한 종합적 보상 측정	․취약지역에 성장하는 어린이의 비율을 10% 미만으로 ․유치원, 학교, 일차의료, 치안, 여가 부문에서 필요에 따른 자원의 배분
10. 모든 어린이가 필요에 맞는 중등교육을 받을 수 있는 권리	․부적절한 평점으로 의무교육 또는 중등학교를 떠나는 아동이 없도록 (현재 의무교육에서 20%의 아동이 최종평점이 결여)
노인, 장기 요양자 또는 장애인들이 필요에 따라 삶을 만들어 나갈 기회 제공
11. 사회적 동료의식과 고용 기회 증가	․20-64세 장기요양자 및 작업 능력 손상자의 고용을 53%에서 70%로
12. 모든 노인과 장기요양자에 대한 건강증진 프로그램	․노인과 장기요양자들에 대해 사회서비스 또는 보건의료 요원들이 건강증진을 목적으로 최소한 1년에 1번 가정을 방문하는 비율을 증가
지속가능한 건강을 증대시키기 위한 기회 창출
13. 불건강을 야기하는 실내 환경의 문제를 없앰	․2010년까지 공공장소에서 흡연하는 사람이 없도록 ․라돈이 400Bq/m3 넘는 가정이 없도록 ․모든 가정의 70.5%가 만족할 만한 환기가 되도록
14. 교통 상해의 감소	․DALYs로 측정한 교통상해로 인한 질병부담을 매년 5% 감소
위험한 생활습관을 가진 사람들과의 연대 증가
15. 흡연 감소	․매일 흡연자를 매년 1% 감소 ․임산부와 19세 미만 인구의 흡연율을 2010년까지 0으로
16. 음주 감소	․매년 1인당 총알콜 섭취량을 100% 알콜로 환원 시 8-6리터로 감소
17. 음식의 지방함량감소와 과일, 야채 섭취 증가	․에너지 섭취의 지방함량 식이를 30% 감소, 포화지방을 최대 1/3까지 ․탄수화물로 에너지 섭취를 55% ․과일과 야채의 섭취를 하루당 1인 600gm 으로 증가
18. 운동과 신체적 활동 증가	․일주일에 한 번 운동을 하는 비율을 50%에서 70%로
19. 과체중 비율의 감소	․고도 비만의 비율을 8%에서 5%로 ․16세 미만 아동의 중등도 비만을 7%에서 5% 미만으로

한편 건강불평등과 관련하여 가장 앞서나간 전략들을 펼치고 있는 영국의 경우, 그림 5와 같이 시간 경과에 따라 주제 영역과 원칙들을 세분화하여 프로그램들을 기획하고 있다 (그림 5).

U.K. Department of Health. Tackling Health Inequaltiies: A Programme for Action 2003

그림 5. 영국 보건부의 건강 불평등 실천 전략: 주제와 원칙

이러한 스웨덴과 영국의 사례들은 표 2에 제시된 한국의 국민건강종합증진계획과 비교했을 때 그 차이가 뚜렷하게 드러난다 (표 2).

표 2 국민건강증진 종합계획, 보건복지가족부

건강 지표			2002	2005	2010년
총괄	건강수명의 연장		전체 66.0세	전체 67.8세 남자 64.8세 여자 70.8세	전체 72.0세 남자 69.7세 여자 74.2세
	건강형평성 확보				사회계층별 사망률 및 건강행태의 차이 감소
1	금연	흡연율 (20세이상 성인, 2005)	남자 61.8% 여자 5.4%	남자 50.3% 여자 3.1%	남자 30.0% 여자 2.5%
2	절주	고도위험 음주자 비율	남자 17.4% 여자 1.2%	남자 14.9% 여자 2.5%	남자 13.0% 여자 2.0%
3	운동	실천율 (주 5일 이상, 1일 총 30분 이상 중강도)	-	18.8%	30.0%
4	영양	적정체중 인구비율 (18.5≤신체질량지수<25)	64.7%	63.3%	67%
5	암 관리	5대암 검진 권고 이행 수검율	-	40.3%	60%
6	만성질 환관리	고혈압 치료율 (30세 이상)	남자 25.2% 여자 39.5%	-	남자 30.0% 여자 45.0%
7	전염병 관리	결핵 발생률 (도말양성환자)	-	39/100,000명	29/100,000명 이하
8	정신 보건	우울증 유병율	2.2%	-	2.0%
9	구강 보건	치아우식 경험율 5세 (유치), 12세 (영구치)	5세 83.3% 12세 77.1%	-	5세 67.0% 12세 62.0%
10	영유아 보건	모유수유 실천율	-	생후1주 59.4% 생후4주 50.6%	생후1주 70% 생후4주 70%
11	모성 보건	표준 산전 관리율	-	99.8% (산전관리비율)	표준화된 산전관리 95% (질적 관리 수준 향상)
12	노인 보건	일상생활동작 장애노인 발생률	10%	-	10%

스웨덴이나 영국과 같은 포괄적인 패키지가 가능하려면 무엇보다 건강불평등을 중심에 둔 부문 간 협력이 필수적이다. 그리고 이것이 레토릭에 그치지 않고 실질적인 협력으로 이어지려면 재원이라는 물리적 기반과 권한 있는 주체의 정치적 책임성이 뒷받침되어야 한다. 영국에서는 이를 공공서비스 협약 (Public Service Agreement, PSA)이라는 방식으로 접근하고 있다. 총리실 산하에 건강불평등 해결을 과제로 하는 라운드테이블을 만들어, 각급의 정부 부처들이 달성해야 할 실행 목표들을 정한 후, 재무부 주도하에 ‘협약’을 맺는 것이다. 여기에는 보건부는 물론 교육부, 노동부, 농림부 등 다양한 정부 중앙 부처와 지방 자치정부, NHS 기구들이 포함되어 있다 (그림 6).

U.K. Department of Health. Tackling Health Inequalties: A Programme for Action 2003

그림 6. 건강 불평등 극복을 위한 정부 부처 간 협력 구조

3) 문제는 참여, 정치, 그리고 민주주의!

건강권 보장의 책임 있는 당사자로서 정부의 주도적 역할이 중요하고, 또한 근거기반 정책 개발을 가능하게 만드는 학계의 연구 성과 축적도 중요하지만, 건강 불평등의 해소는 궁극적으로 참여, 정치, 그리고 민주주의의 문제라 할 수 있다. 이를테면, 스웨덴의 포괄적인 정책 개발과 집행이 가능했던 것은 높은 노동자 조직률을 근간으로 하는 사민주의 정당의 안정적인 세력 확보와 민주적인 사회적 합의 도출 방식 때문이었다. 영국에서도 1980년 블랙보고서 출간된 이래 보수당 정권은 이 문제를 줄곧 외면해왔지만, 1997년 노동당이 집권을 하면서 건강불평등은 중요한 사회적 의제로 다루어질 수 있었다.

경제발전이 이루어진다고 사회 불평등이 저절로 사라지는 것은 아니다. 그림 7에서처럼 경제발전 수준이 비슷한 서구 국가들을 세 전 상대빈곤율을 비교하며 30~40%로 비슷하다. 하지만 조세와 이전에 의한 소득 재분배가 이루어지고 나면 핀란드와 스웨덴 등 북구 유럽의 빈곤율은 10%로 떨어지는 반면, 남유럽과 미국은 여전히 20% 내외를 유지하고 있다 (그림 7).

Commission on Social Determinants of Health Final Report [Closing the Gap in a Generation] WHO 2008.9

그림 7 조세와 이전 전후의 빈곤률 비교

사회정책의 수준과 폭은 생산력 혹은 경제성장에 의해 저절로 결정되는 것이 아니라 정치세력과 사회운동의 역량에 따라 달라지는 동적인 현상이다. 사회정책과 노동자 계급 동원의 상관성을 분석함으로써 복지국가 발전/유형의 변이를 상당 부분 설명했던 권력자원 이론은 이를 잘 드러낸다.

O'Connor JS, Olsen GM (eds) Power Resource Theory and the Welfare States. University of Toronto Press Incorporated 1998

실제로 Navarro 등은 일부 OECD 국가들을 대상으로 주요 정치세력 (사회민주주의, 기독 민주주의, 자유주의, 구 파시스트)의 집권과 소득 불평등, 공공지출, 가족 지원 등의 밀접한 관련성을 확인하고 이것이 영아 사망률이라는 인구집단 건강수준의 차이로 이어진다고 지적한 바 있다.

Navarro & Shi. The political context of social inequalities and health. Soc Sci Med 2001;52:481-491

세계보건기구도 정치적 역량강화 (political empowerment)를 건강불평등 해소의 중요한 접근 전략으로 강조한 바 있다. 참여에 기반한 실질적 민주주의, 정치를 통하지 않고서는 건강불평등도 극복될 수 없다. 한국사회에서도, 건강불평등 완화 정책들이 실질적으로 추진되기 위해서는 전문가들의 연구 성과 축적과 더불어 아래로부터의 사회운동이 절실하다. 대중적 기반 없이 전문가와 기술 관료의 협업 혹은 타협에 근거해 정책이 생산되고 시행된다면, 그것은 지속성과 파급력을 갖기 어려울 것이다. 더구나 비우호적인 정치적․사회적 조건 하에서라면.

Commission on Social Determinants of Health Final Report [Closing the Gap in a Generation] WHO 2008.9

1970년대 알마아타 선언에서 ‘모두를 위한 건강!’을 외친지 30년이 지났다. 세계보건기구는 한 세대 안에 건강불평등을 끝내겠다는 야심찬 목표를 발표했다. 불평등의 제국, 미국에서조차 반성의 목소리가 드높다. 한국 사회는 과연 어디로 갈 것인가?