역동적 복지국가와 국가의료제도의 개혁 방향

이 상 이 (www.welfarestate.net)

(복지국가소사이어티 공동대표, 제주대학교 교수)

1. 민생불안과 역동적 복지국가 모델

이 부분은 필자가 인터넷 신문 ‘민중의 소리’ 2009년 3월 13일자에 기고한 글의 일부임.

1) 민생의 5대 불안과 원인

먼저, 일자리 불안이다. 대학을 졸업해도 좋은 일자리를 얻기가 어렵다. 그 이유는 일자리의 양극화, 즉 10%의 좋은 일자리와 90%의 나쁜 일자리를 구조화하는 신자유주의 한국사회경제체제의 근본적 문제 때문이다. 그런데 최근에는 최악의 경제위기를 맞아 일자리 문제가 더욱 심각한 양상으로 전개되고 있다. 고용의 불안정 때문에 일자리를 얻은 사람들도 불안하기는 마찬가지다. 그러니 잘릴 염려가 없는 직업을 구하거나 해고되지 않으려고 필사적으로 저항해야 하므로 결과적으로 고용은 경직되고 경제 주체의 도전정신은 줄어들고 일자리 불안은 심화되는 것이다.

둘째, 보육 및 교육 불안이다. 우리나라 합계출산율은 2007년 1.20명으로 세계 최고의 ‘아이 안 낳는 나라’다. 저출산의 가장 큰 원인은 ‘경제적 부담 또는 소득의 불안정’이다. 보육의 공공성이 높은 북유럽 나라들, 특히 스웨덴의 보육료 정부 부담비율은 80%를 상회하는데 비해, 우리나라는 2007년 현재 약 46% 수준에 그치고 있다. 우리나라 보육시설의 공공성(국공립보육시설)은 시설 수 기준으로 5.2%, 아동 수 기준으로는 11.3%에 불과하다. 유럽 선진국들은 공교육체계로 가계의 교육비 부담이 거의 없으나, 우리나라는 고등학교와 대학교의 교육 관련 비용이 서민가계의 큰 부담이다. 현 정부의 시장주의 교육정책으로 인해 사교육 시장과 사교육비 부담은 더욱 커졌다.

셋째, 주거 불안이다. 우리나라 전체 가구 중 16%가 최저주거기준에도 미치지 못하는 환경에서 살고 있다. 그러므로 공공주거정책을 통해 서민과 저소득층의 주거불안을 우선적으로 해소해 주어야 하겠으나, 2006년 말 현재 한국의 임대주택의 비율은 전체 주택의 9.8%에 그치고 있으며, 그 중에서도 장기공공임대주택은 3.0%에 불과한 실정이다. 마지막으로 노후불안과 건강불안이다. 65세 이상 노인인구가 최근 수년간 급격히 증가하여 2007년 현재 10%를 넘어섰다. 그럼에도 노후 소득보장과 노인 일자리정책은 나아질 기미가 보이지 않는다. 이명박 정부 들어 국민건강보험의 보장성 수준이 오히려 축소되고 있어 의료이용 시점에 국민이 직접 부담하는 의료비가 서민가계의 큰 불안거리가 되고 있다. 그래서 서민가계가 값비싼 민간의료보험을 별도로 구입하는 이중의 부담을 겪고 있다.

이렇게 민생이 불안해진 원인으로 먼저 승자독식의 시장만능주의 경제사회 구조를 들 수 있다. 1994년의 금융자유화 조치 이후 진행된 개방과 규제완화가 시발점이 된 1997년 외환위기의 대응체제가 우리 경제사회의 신자유주의적 재편을 요구하였으며, 이후 10년 동안 우리나라는 승자독식의 시장지상주의 구조를 확립하게 되었다. 그 결과 양극화 체제를 확립하게 되는데, 대기업 중심의 산업구조와 설 자리를 잃어가는 중소기업, 단기적․투기적 금융자본 및 금융시장 구조와 주주자본주의, 양극으로 고착화된 노동시장 구조와 낮은 이동 가능성, 비정규직의 과잉과 차별, 수출경제와 내수경제의 분리, 감세 지향성과 약한 누진성을 특징으로 하는 신자유주의 조세제도 등이 이를 잘 설명해준다. 이러한 양극화 체제는 산업자본의 투자 부진과 일자리 축소를 초래하고, 결과적인 소득 불평등의 심화와 민생의 전반적 불안을 초래하게 된 것이다.

민생 불안의 또 다른 원인은 잔여주의 선별적 복지체제다. 노동능력이 없는 극히 빈곤한 계층을 자산조사를 통해 선별하여 최저생계를 지원해주는 방식이다. 1997년 경제위기 이후 들어선 김대중 정부는 정체절명의 조건에서 IMF와 미국이 제시한 신자유주의 구조조정 프로그램을 성공적으로 수행하기 위해서라도 복지체제를 강화하지 않을 수 없었으므로 위기 상황에서 대통령에게 주어진 전제적 권력과 국민적 지지를 바탕으로 통합 의료보험제도인 현행 ‘국민건강보험’ 제도를 달성하였고, 국민연금 제도와 고용보험의 실시 등을 포함한 소위 4대 사회보험체계를 확립하게 된다. 더불어 김대중 정부는 과거의 생활보호제도를 국민기초생활보장제도로 확충하여 사회적 기본권 개념을 법제화하기에 이르렀다. 그럼에도 불구하고 보편적 복지는 여전히 부실하거나 부재하였으며, 이로 인한 민생 불안은 항상적인 것이었다. 이러한 잔여주의 선별적 복지로는 서민과 중산층의 패배와 추락에 대한 불안을 제대로 해소해 주지 못하였다. 이러한 상황은 국민 불안의 항상성뿐만 아니라 국민들의 도전정신과 창의력을 억압하는 구조로 작용하였다. 기회 균등의 부재와 국민의 잠재능력 실현 구조의 부재는 현재 신자유주의 논리인 정부 역할의 축소와 복지의 산업화 또는 시장화 논리와 맞물려 더욱 나쁜 상황으로 내몰리고 있다.

2) 역동적 복지국가 모델

시장만능주의가 낳은 민생의 구조적 불안을 이명박 정부가 추진하는 더욱 강화된 시장만능주의로는 해결할 수 없는 법이다. 오히려 문제를 더욱 악화할 따름이다. 미국과 영국 등 신자유주의 종주국들이 취하고 있는 신자유주의 교의를 배반하는 일련의 정책들을 눈여겨볼 필요가 있다. 더불어 스웨덴 등의 북유럽 국가들이 걸어온 사회민주주의 복지국가의 경험으로부터 많은 교훈을 얻으려는 지혜가 요구된다. 지금은 과잉된 ‘시장과 자유’ 보다는 우리사회에 과소한 ‘국가와 사회’에 천착할 때다. 이런 맥락에서 사단법인 복지국가소사이어티가 추구하고 있는 ‘역동적 복지국가’의 논리는 ‘토종’형의 한국적 복지국가를 추구하려는 세력뿐만 아니라, 현재의 경제위기를 올바르게 넘어서고 미래의 진보를 제대로 열려는 모든 진보개혁 정치세력에게는 유익한 길잡이가 될 것이다.

(1) 역동적 복지국가의 3대 가치: 존엄/연대/정의

역동적 복지국가는 사람의 존엄성을 최고로 우선시한다. 이를 위해 국가는 개개인의 능력과 소양을 적극 계발하고, 개인의 적극적 자유를 실현할 수 있도록 제도적으로 보장한다. 또, 역동적 복지국가는 사람들 사이의 연대의식을 제고하는 방향으로 법률과 제도를 만들고, 타인의 존엄에 대한 존중과 호혜적 공존을 위한 공동체적 정신이 고양되도록 한다. 더불어 국가와 사회의 정의를 바로 세워야 하는 바, 사회 전반에 공정하고 투명한 공동체의 운영 원칙을 확립하고, 구성원 모두에게 공평한 기회와 조건을 부여하도록 한다.

(2) 역동적 복지국가 모델에서 경제체제와 복지체제의 작동 구조

① 보편적 복지

보편적 복지는 모든 사람이 인간다운 삶을 살 수 있도록 ‘사회적 기본소득을 보장’하는 각종 제도적 장치들(아동수당, 고용보험과 실업수당, 국민연금과 노후소득보장, 국민기초생활보장제도 등), 보편적 의료보장, 보편적 보육과 교육체계, 보편적 주거복지, 그리고 아동/노인/가족/장애인 복지서비스 등 대인서비스의 확립을 포함한다. 이는 우리 사회의 가장 가난한 일부 국민만을 복지의 대상으로 삼는 영미식의 선별적 복지가 아니라 중산층을 포함하는 국민 모두가 복지의 주체이자 대상이 되는 국가복지체계를 말한다. 이러한 복지체계는 자신의 처지나 조건과 무관하게 인간 존엄성을 유지하기 위한 물적 조건을 국민 개개인에게 제공해 주며, 기회의 평등을 보장한다. 더불어 패자부활의 기회를 제도적으로 제공함으로써 삶의 안정성뿐만 아니라 사회적 활력이 동시에 확보되는 효과를 거두게 된다.

② 적극적 복지

국민 개개인에게 기회의 균등을 보장하고, 잠재능력을 극대화하는 조치는 인적 자본과 사회적 자본의 확대․강화를 가져온다. 이것이 적극적 복지다. 모든 국민에게 기회를 균등하게 보장해주는 조치로 가장 중요한 것은 ‘맞춤형 특성화 교육체계’를 확립하는 것인데, 이는 가장 유능한 공교육체계다. 이에 덧붙여 국민 잠재능력의 극대화를 위해서는 ‘대상별 능력 개발 복지체계’를 구축해야 한다. 여기는 아동, 여성, 노인, 장애인 등의 대상별 능력개발 시스템이 포함된다. 이러한 적극적 복지체계를 통해 개인의 지식․기술․건강 능력과 소양이 증대되어 똑똑하고 창의적인 국민이 되도록 한다. 이의 사회적 효과로는, 적극적 복지가 대단히 생산적인 것으로 간주되어 기존의 ‘복지는 소비적’라는 신자유주의 지배담론의 부정적 함의를 털어버리고 사회적 수용성을 높여주는 소위 사회투자전략으로 기능하는 측면이 있다. 적극적 노동시장 정책과 노동시장의 유연안정화, 이를 통한 사회․경제적 계층 이동성의 증대도 적극적 복지의 범주에 포함된다.

③ 공정한 경제

시장에 의사결정을 맡겨 버리는 신자유주의는 사회경제 민주주의의 필수적 요소인 공정한 경제를 결코 보장하지 못하며, 신자유주의 양극화 성장체제만 구축할 뿐이다. 공정한 경제, 즉 균형․안정․협력적 경제구조를 확립할 때만 우리나라 경제가 안정적이고 지속적인 발전을 해 나갈 수 있게 된다. 이를 위해서는 기업 지배구조의 투명화, 공정한 대기업/중소기업 관계의 구축, 산업자본에 조응하는 생산적․장기적 금융자본 체계, 금융의 공공성과 중소기업 지원체계, 협력적 노사관계와 노동권의 신장, 연대적․누진적 조세제도 등의 확립이 요구된다. 이러한 경제체계의 공정성은 시장만능의 신자유주의(대책 없는 개방, 민영화, 규제 완화, 부자 감세, 작은 정부)에서는 결코 달성될 수 없다. 민주정부의 강력한 개입, 즉 시장과 경제제도에 대한 사회적․민주적 개입과 유능한 정부의 책임성 있는 역할이 대단히 중요하다.

④ 혁신적 경제

과거 산업사회에서는 규모의 경제가 중요시되어 우리나라의 개발연대에서 보듯 대기업 중심의 불균형 성장 전략을 추구하였다. 그러나 지식기반경제에서는 규모의 경제 보다는 창의성, 다양성, 유연성이 더 중요시되고, 혁신적 중소기업이 중요한 위치를 점하게 된다. 우리나라도 지구적으로 전환되는 지식경제체제에서 지식기반 경제구조를 확립하고 과학기술을 촉진하는 소위 혁신적 경제를 추구하고 있고, 이러한 노력이 앞으로도 계속될 전망이다. 그런데 이것이 성공적으로 달성되기 위해서는 생산영역의 혁신이 요구되는 바, 이에 따라 불가피하게 파생될 수밖에 없는 최소한의 구조조정에 대해서는 사회적 대응체계를 만드는 것이 중요한다. 이것의 요체가 적극적 노동시장정책과 평생교육체계의 확립이다. 노동시장의 유연안정화를 포함하여, 혁신적 중소기업의 육성, 복지․교육․직업훈련․문화 클러스터의 구축, 지역단위 연구개발체계의 강화, 기술혁신 유인구조의 구축, 미래첨단산업의 육성, 공공부문 혁신 등이 지속적으로 추진되어야 한다.

(3) 생산과 복지의 통일적 조응체계와 그 결과

보편적 복지는 우리 사회의 구성원들 간에 신뢰․협력․통합의 물적 토대를 확보해주게 되는 바, 이를 통해 미래에 대한 불안이 해소되고, 협업․분업의 통합 효과가 증대되는 결과를 낳게 하는데, 이는 사회적 자본의 확대․강화로 정리된다. 다음으로 적극적 복지와 혁신적 경제가 동시에 작동하게 된다. 이를 통해 노동력의 질적 수준이 높아지고, 아동, 여성, 노인, 장애인 등 대상별 능력개발 시스템의 작동으로 노동력 공급량이 증가하게 된다. 혁신적 경제체제의 주도적 작동으로 인한 일자리 창출과 적극적 노동시장정책이 결합되어 고용의 안정성 제고와 함께 노동시장의 양극 고착화를 극복하고, 노동시장의 사회적 이동성이 크게 향상되는 결과를 낳을 것이다. 이는 인적 자본의 고도화로 정리된다. 더불어 지구화에 대응하는 기술혁신 유인 구조를 확립하고, 이를 통해 효율 증대, 이윤율 증대, 그리고 지식기반 산업화의 급속한 진전을 도모할 수 있게 된다. 이는 기술․지식 자본의 강화로 정리된다. 마지막으로 공정한 경제는 정부의 경제/산업정책에의 적절한 개입과 사회적 통제를 의미하는데, 투명하고 공정한 시장질서를 확립해야 하고, 대기업과 중소기업 간, 산업부문 간 유기적 산업구조 시스템을 구축해야 하며, 자본시장의 건전화, 장기의 생산적 투자 증가를 위한 적절한 개입 조치를 강구해야 한다. 이는 물적 자본의 건전화․효율화로 정리된다.

이렇듯, 역동적 복지국가 모델은 경제(생산체제)와 복지의 통일적 조응체계다. 일반적으로 유럽 선진국들을 대상으로 하는 자본주의 생산레짐의 분류에 의하면, 자유주의 시장경제(미국), 부문별 조정시장경제(독일), 국가적 조정시장경제(스웨덴)의 세 가지로 구분하며, 이에 각각 조응하는 에스핑-안데르센의 복지레짐 분류는 자유주의 복지체계, 보수적 조합주의 복지체계, 사회민주주의 복지체계다. 자유주의 시장경제로부터 국가적 조정시장경제로 갈수록 자본과 시장의 영역은 줄어들고, 국가와 사회의 영역은 확대되며, 생산레짐과 복지레짐의 유기적 결합과 조응은 더욱 강화된다. 조정시장경제일수록 생산체제와 복지체제가 더욱 통합된 것으로 나아가게 된다. 지난 30년간 몰아친 신자유주의 세계화 공세에도 불구하고 조정시장경제체제를 견고하게 유지한 국가일수록 전후 구축된 복지국가체제의 본질을 변화하는 환경에 신축적으로 적응하면서도 그 핵심을 비교적 잘 유지하고 있다. 반면, 신자유주의 세계화를 주도하던 영미 자유주의 시장경제체제는 최근 세계 경제위기의 주범으로 지목되고 있으며, 양극화 성장체제로 인해 이들 나라 내부에서부터 정치경제적으로 크게 흔들리는 상황이 전개되고 있다. 더 이상 신자유주의가 우리나라가 나아갈 길이 아니라는 판단이 섰다면, 우리는 유럽 국가들의 조정시장경제 방식에서 더 많은 영감을 얻을 필요가 있을 것이다. 이런 의미에서 ‘역동적 복지국가 모델’은 우리사회에 많은 의미를 제시한다 하겠다.

2. 이명박 정부의 의료정책

우리나라 의료정책의 역사적 발전을 간략하게 살펴보면, 우리나라는 1977년 법정 의료보험제도가 도입(500인 이상 고용 사업장 대상)되기 이전에는 정부의 의료정책이 사실상 존재하지 않았다 해도 과언이 아니다. 빈민을 위한 의료서비스 제공 정도가 정부의 역할이었으며, 당시, 민간의료부문도 대규모 병원 보다는 영세한 개인의원(입원실 소유) 위주로 공급되었다.

1977년 이후, 공적의료보험제도의 확충에 따라 단계적으로 의료보험 가입 대상이 확대되면서 의료수요가 급속히 증대하였으며, 이에 맞추어 병원의 급속한 신설과 증설이 이루어졌고, 의과대학과 대학병원도 속속 들어섰다. 이 과정에서 정부는 공적 방식으로 의료공급을 직접 담당하는 ‘의료공급의 공공성’을 추구하지 않고, 의료공급을 민간이 담당하도록 유도하고 공적 자금 등을 지원하는 ‘민간 주도의 의료공급’ 노선을 채택하였다. 이로 인해, 1970년대 초반까지만 해도 전체 병상 중 공공병상의 비중이 약 40%였으나, 2007년 현재 11%로 감소하였다. 이렇게 민간 주도의 의료공급체계가 형성된 이유로는, 1970년대에는 개발독재 정권의 경제성장 우선 정책 때문에, 1980년대 이후로는 세계적 신자유주의의 의료시장주의와 규제완화 등의 영향으로 의료공급의 민간 주도가 가속화되었던 것이다.

1989년 전국민의료보험이 달성되었고, 곧이어 현대, 삼성 등의 재벌그룹이 의료공급자로서 소위 ‘재벌병원’을 설립하게 되면서 ‘민간주도 의료공급체계’는 과거와는 질적으로 다른, 새로운 상황을 맞이하게 되었다. 의료보장의 전 국민적 확충과 고도성장에 따른 국민소득의 급속한 증대로 국민의 의료욕구가 커진 가운데, 재벌병원 주도로 병원의 고급화, 영리화 경쟁이 벌어짐으로써 민간주도 의료공급체계는 전반적으로 과잉투자와 급속한 팽창을 이어가게 된 것이다. 이 당시 이러한 의료공급의 무정부성이 가능했던 것은 1990년대를 관통하였던 신자유주의 사조의 규제완화와 시장주의 원리의 강화 때문이었다.

그럼에도 불구하고, 우리나라는 2000년 들어 통합의료보험체제인 ‘국민건강보험’을 성취하였고, 국민건강보험의 보장성을 꾸준히 확충해 나갔다. 이는 신자유주의 세계화에도 불구하고, 우리나라의 민주적 시민사회와 진보개혁진영의 정치사회적 노력의 성과였다. 국민건강보험의 낮은 보장성과 의료공급체계의 낮은 공공성에도 불구하고, 지난 정부 10년 동안 국민건강보험 의료체계가 꾸준히 발전해온 것은 사실이다. 그런데 이명박 정부 들어, 국민건강보험 의료체계는 일대 위기를 맞게 되었다. 지난 대선에서 승리를 거두자마자 이명박 정부의 인수위원회는 국민건강보험의 축소 내지는 무력화의 의도를 드러냈고, 내국인 영리법인 의료기관의 허용과 민간의료보험의 활성화를 도모하였다.

2008년은 촛불의 저항으로 의료민영화의 추진이 저지되었으나, 2009년 연초부터 제주도지사가 내국인 영립법인 병원을 다시 추진하겠다고 나서더니, 이제 이명박 정부의 경제부처가 나서 의료민영화 총공세를 시작하고 있는 것이다. 현 정부는 미국식 의료시장주의를 통해 국민의료비를 증대시킴으로써 우리나라 의료시장의 규모를 키우고, 민간의료보험 시장을 주요한 재원조달 장치로 활성화하겠다는 것이다. 이는 영리법인 병원과 민간의료보험 위주의 의료제도를 완성하겠다는 것으로, 공공병원의 위축(미국의 공공병원처럼, 조선시대 혜민서 수준으로)과 국민건강보험의 주변화(심각한 축소)를 초래할 것이 명백하다. 결국, 우리가 지금 미국에서 보는 바와 같은 양극화 의료체계, 즉 ‘중상층 이상 국민-민간의료보험-영리병원’의 축과 ‘다수의 중산층과 서민-국민건강보험-공공병원을 포함한 비영리병원’의 축으로 이원화된 의료체계가 성립될 것이다. 한 나라에 두개의 의료체계와 두개의 국민이 존재하는 것이다.

현 정부는 국민건강보험을 유럽식의 보편주의 의료보장(재원조달)제도로 발전시킬 의사가 전혀 없다. 다만, 일부 중증질환과 노인요양 분야에서 의료재정의 공공성을 확충하고, 빈자에 대한 최소한의 필수의료 제공은 추진할 것이다. 나머지는 모두 자본 주도의 시장에 맡겨 경제성장의 도구로 삼으려 할 것이다. 의료공급에서도, 공공병상의 큰 부분을 차지하고 있는 대학병원은 의료시장에서 민간병원 또는 영리병원들과 경쟁하여 스스로 존립하도록 요구받을 것이다. 이명박 정부 하에서, 이들 대학병원들은 소유만 공공이지 사실상 민간병원과 별 차이가 없는 의료행태를 더욱 강화할 것이다. 지방공사의료원 등의 공공병원들은 혜민서의 역할을 강요받으면서 의료민영화의 대가로 일정한 공적 재정지원을 받을 가능성이 있겠으나, 결국 미국식의 빈민 치료 공공병원으로 전락할 것이다. 이러한 모습은 유럽의 보편주의 의료체계에서 보는 공공병원의 그것과는 완전히 다른 것이다.

3. 의료의 공공성

‘공공성’이란 일반 사회 구성원 전체에 두루 관련되는 성질을 칭하는 말로, 의료나 교육 등을 포함한 사회서비스는 일부 계층에게 국한된 것이 아니라 우리 사회 구성원 전체에 두루 영향을 미치고 밀접하게 관련되어 있으므로 공공성이 강한 특성을 가지고 있는 것이다. 이러한 사전적 의미의 ‘공공성’뿐만 아니라, 의료와 교육 등의 사회서비스는 모든 사회 구성원에 관계되는 것으로서 일부 구성원을 이러한 사회서비스의 수혜로부터 배제할 수 없다는 의미에서 ‘규범적 의미의 공공성’을 갖는다.

그런데 일부 경제학자들 또는 의료시장주의자들은 의료서비스가 경제학적 의미에서 엄밀하게 따지자면 재화로서 공공재(public goods)가 아니므로, 주로 시장에 맡기자는 주장을 편다. 어떤 재화가 경제학적 의미의 공공재인가를 따지는 기준은 매우 엄격한데, 타인 이용의 배제 여부와 소비의 경합 존재 여부라는 두 가지의 기준을 사용하여 공공재인가를 결정하게 된다. 즉, 타인 이용의 배제가 불가능(비배제성)하고 소비의 경합도 존재하지 않는(비경합성) 극히 제한된 공공서비스만을 경제학적 공공재로 정의하고 있는 것이다. 이러한 협소한 정제학적 정의에 따른 공공재는 국방이나 치안 등의 일부 행정서비스를 제외하면 그 사례가 그리 많지 않다. 국방서비스의 경우, 사회구성원의 일부를 해당 서비스의 이용으로부터 배제할 수 없는 성격이 있고, 더불어 국방서비스의 이용을 위해 사회구성원들이 경합하지도 않으므로 이러한 서비스는 시장에만 맡겨놓으면 사회적으로 필요한 만큼 충분히 제공되지 않는 특성이 있다.

의료서비스가 경제학적 공공재가 아니라는 의료시장주의자들의 주장은 옳으나, 그렇다고 이를 논거로 의료를 자본과 시장에 맡겨 놓자는 의료시장주의자들의 주장은 명백하게 잘못된 것이다. 의료서비스는 사회권이라는 원칙 하에서 규범적으로 사회구성원 모두에게 제공되는 것이 타당하며, 이러한 재화와 서비스를 보편주의 원리에 따라 사회적으로 제공하는 것이 이들 사회서비스의 소비를 시장과 개인의 구매력에 맡겨 두는 것보다 사회 전체적 편익이 훨씬 크다[이를 가치재(merit goods)라 칭함]. 이러한 공공성은 국가제도를 통해 실현되는데, 그래서 모든 국가들은 이를 실현하기 위한 그들 나름의 국가적 체계 또는 제도를 구비하고 있다. 의료서비스의 경우는 국가의료제도가 그것이다.

국가의료제도의 공공성을 높이는 것이 국가의 가장 중요한 역할이다. 이를 위해서는 무엇보다 국가의료체계를 통해 생산․전달되는 의료서비스의 거시적 효율성(macro-efficiency)이 높아야 한다. 둘째, 의료이용에서 형평성 수준이 높아야 한다. 셋째, 국가의료제도에 의한 보편적 의료서비스의 질이 높아야 한다. 결과적으로 의료서비스에 대한 국민의 만족도가 높아야 하는 것이다. 정부를 주로 활용하든 시장을 주로 활용하든, 결과적으로 국가의료제도의 공공성을 높이는 것이 중요하다. 지금까지의 세계적 경험으로는, 정부의 역할을 강화하는 것(유럽형 의료제도)이 시장의 역할을 강조하는 것(미국 의료제도)보다 압도적으로 국가의료제도의 공공성 제고에 유리하였다.

4. 국가의료제도의 공공성 확충을 위한 국가의 역할

국가의료제도는 의료제공체계와 의료재정체계로 구분된다. 그러므로 우리나라 의료제도의 공공성 수준을 의료제공체계의 공공성과 의료재정체계의 공공성으로 나누어 살펴봄으로써 전체적인 공공성 수준을 가늠해볼 수 있게 된다.

먼저, 우리나라 의료제공체계의 공공성 수준을 살펴보면, 병상의 90%를 민간이 소유하고 있어 극도로 민간의료 지배적인 소유구조를 갖고 있다(미국과 일본도 공공병상의 비율이 30%를 넘고, 유럽 주요 국가들은 50-95%에 달함). 민간의료기관의 이윤추구 동기가 강해 병원들이 대부분 도시에 몰려있고, 치료 중심의 의료를 제공하고, 건강보험 비급여항목인 고가의료를 과잉 제공하는 경향이 크다. 대학병원 등의 대형병원을 중심으로 치료 병상이 과잉 공급되어 있고, 주요 고가의료장비의 보급률도 세계 최고 수준이다. 이렇듯, 불필요한 의료자원의 과잉 공급은 우리나라 의료제도의 거시적 효율성을 낮추는 요인이 되고 있으며, 값비싼 비급여 의료의 과도한 공급은 의료자원의 왜곡된 배분을 일으키고, 의료이용의 형평성을 크게 저하시키고 있는 것이다. 우리나라 병원의 간호 인력은 주요 선진국의 30% 수준에도 못 미치며, 의사 수도 여전히 부족한 실정이다. 우리나라 의료진의 기술적 의료수준은 세계적으로 높은 데 비해, 환자가 느끼는 의료서비스의 질은 그리 높지 못한 편인데, 이는 대부분 병원 인력의 부족 때문이다. 결국, 우리나라 의료제공체계는 유럽 선진국에 비해 공공성 수준이 낮은 것이다.

다음으로, 우리나라 의료재정체계의 공공성 수준을 살펴보자. 2007년 OECD 건강자료에 의하면, ‘국민의료비 중 공공지출의 비중’이 OECD 국가들 평균은 72.1%였고, 우리나라 53%, 영국과 스웨덴은 각각 87.1%와 84.6%였다. 세계적으로 의료재정체계의 공공성 수준이 낮은 '민간의료보험 의료체계‘를 가진 미국의 ‘국민의료비 중 공공지출의 비중’이 45.1%인 점과 비교해보면, 우리나라 의료재정체계가 얼마나 공공성 수준이 낮은 지를 잘 알 수 있다. 유럽 주요 국가들에 비해, 우리나라 의료재정체계의 공공성 수준이 이렇게 낮은 것은 법정 의료보장제도인 국민건강보험의 재정 규모가 작은 데 그 이유가 있는데, 2007년 국민건강보험 재정 규모는 25조원에 불과하였다. 이렇게 건강보험재정 규모가 작다보니, 국민건강보험의 보장성 수준이 낮게 유지되고, 건강보험 혜택이 주어지지 않는 값비싼 비급여항목이 계속 존재하게 되는 것이다. 그럼에도 불구하고, 우리나라 의료재정체계는 미국의 그것과는 질적으로 다른데, 미국은 단지 전체 국민의 14%인 노인과 장애인만을 포함하는 ‘메디케어’라는 공적 의료보장제도를 가지고 있지만, 우리나라는 전체 국민을 포함하는 보편적 의료보장제도를 가지고 있다. 의료재정 자체의 공공성 수준은 미국의 45%와 엇비슷한 53%에 불과하지만, 우리나라는 전체 국민이 포함된 의료재정체계를 지렛대 삼아 국가가 법정 ‘의료수가’와 각종 법적 규제를 통해 민간 중심의 의료제공체계를 효과적으로 통제하고 있는 것이다. 이것이 우리나라 국가의료체계의 공공성 수준을 ‘식코’의 나라 미국이 아니라 유럽에 더 가깝게 만든 결정적 요인이다.

요약하자면, 국가의료제도의 공공성 수준을 결정하는 세 가지 항목은 ‘의료이용의 형평성(접근성)’, ‘거시적 효율성’, ‘의료서비스의 질’인데, 이들 지표를 향상하는 것이 국가의 올바른 역할이다. 국가가 이러한 역할을 제대로 수행하려면 국민건강보험 등 공적 재정을 획기적으로 확충하여 건강보험의 보장성 수준을 높이는 일이 가장 중요하다. 다음으로는 공적 재정의 투입으로 공공의료기관과 공공병상을 대폭 확충하여 전체 병상의 30% 정도를 공공병상이 차지하도록 의료공급체계의 공공성 수준을 높이는 일과 함께 보건의료에 대한 정부규제를 합리적으로 강화하여 국가의료제도의 거시적 효율성을 높이도록 해야 할 것이다.

5. 한국 의료제도의 복지국가 전략

이 부분은 필자가 2008년 11월 한국보건행정학회 학술대회에서 발표하였던 ‘한국 의료제도의 개혁과 복지국가 전략’의 일부임.

우리나라 의료제도는 유럽 선진국들에 비해 공공성 수준이 저조하다. 우리나라 의료공급체계의 공공성 수준은 유럽 선진국들에는 비할 바가 못 되고, 미국에도 못 미친다. 우리나라 의료재정체계의 공공성(53%)은 유럽 선진국들(78-88%)에 비해 25-30% 포인트나 부족하고, 미국(45%) 보다는 조금 나은 형편이다. 시장을 활용하고 미시적 효율성을 높이는 것도 좋지만, 무엇보다 우선적으로 우리나라 의료제도가 달성해야 할 것은 기본적 수준의 공공성을 달성하는 것이다. 그래서 당장, 의료공급체계의 공공성은 미국 수준으로 끌어올리고, 의료재정체계의 공공성은 유럽선진국 수준이 아닌 OECD 평균 수준으로 끌어올릴 필요가 있다. 이것만큼은 시급하게 달성해야 한다. 그래야 우리나라 의료제도가 보편주의 의료보장의 길로 나아갈 수 있기 때문이다. 우리나라 의료보장제도는 외관상 모든 국민을 포괄하고 있다는 점에서는 보편주의 원칙을 잘 달성하고 있다. 하지만 이것은 어디까지나 형식적 측면에서 그렇다는 것이다. 실질적 보편주의를 달성해야 한다. 그래야 건강보장 분야에서만이라도 복지국가의 문을 열게 되는 것이다.

우리나라 국민건강보험 형 의료제도가 실질적 보편주의 원칙을 달성하기 위해서는 짧은 기간에 공공성을 획기적으로 높여야 하고, 이 일을 하기 위해서는 많은 돈이 필요하다. 가령, 우리나라 공공의료기관을 미국 수준으로 확충하는 데는 연간 1조원씩 공적 재원을 투입해야 하고, 건강보험의 보장성을 OECD 국가들 평균 수준으로 높이는 데는 2007년 현재 건강보험재정 25조원을 35조원으로 단숨에 높여 놓아야 한다. 이 돈은 모두 공적으로 조달되어야 한다. 일부는 세금으로, 일부는 가입자와 사용자가 내는 건강보험료 인상으로 조달될 것이다. 이 돈은 우리나라 의료제도를 실질적 보편주의 의료제도로 자리매김토록 할 것이며, 세계보건기구가 말한 국가의료제도의 목적인 국민건강수준의 향상, 의료이용(재정부담)의 형평성, 국민의 반응도를 모두 크게 높일 것이다. 물론, 거시적으로 효율적인 의료제도가 될 것이다. 그렇다고 우리 국민들이 추가로 부담하는 세금이나 보험료는 억울하게 빼앗기는 돈이 아니다. 현재에도 민간의료보험 가입으로, 법정본인부담과 비급여본인부담으로, 과잉진료의 비용 등으로 지출하고 있는 돈이다. 사적으로 지출하던 이 돈을 공적으로 지출하면, 비용을 크게 줄이면서도 훨씬 더 많은 혜택을 누릴 수 있게 된다. 실례로, 미국의 공적 노인의료보장제도인 메디케어의 관리운영비는 2%에 불과한데, 민간의료보험의 관리운영비는 15%다. 우리나라 국민건강보험의 관리운영비는 3%에 불과한데, 민간보험의 관리운영비는 30%가 넘는 것으로 추산되고 있다. 더불어, 양질의 공공병원은 민간병원보다 의료서비스의 제공이 더 효율적이고 값이 싸고 든든한 공공의료의 버팀목 역할을 수행한다. 그런데 시장만능주의 학자들과 경제 관료들은 이 일을 하지 말자고 한다. 이 일을 하는 것 대신에 민간의료보험을 활성화해서 필요한 재원을 조달하자고 한다. 공공병원을 확충하는 것 대신에 영리법인 병원을 많이 짓도록 허용하자고 한다. 삼성생명 등의 보험회사가 시장 확대를 위해 국민건강보험의 보장성 확충이 안 되길 바라고, 나머지 영역을 민간보험이 영업할 수 있는 공간으로 넘겨달라고 요구하는 소위 ‘민간의료보험 활성화’ 주장은 그들의 영업 전략이다. 그런데 우리나라 경제부처의 관료들과 시장만능주의 학자들이 이들 금융자본 요구와 같은 목소리를 낸다. 그래서 국민들은 혼란스러워한다.

지난 30년 간 전 세계를 지배했던 주류 이데올로기, 시장만능주의는 미국 발 금융위기로 촉발된 세계경제의 침체로 이제 신자유주의 본국에서부터 종말을 고하고 있다. 선진국 중에서 유일하게 공적 의료보장제도가 없는 나라 미국에서 미국인의 과반 이상이 단일지불모형의 국민의료보험제도를 요구하고 있다. 그런데 아직 선진국의 문턱을 넘지 못하고 있는 우리나라가 그것을 가지고 있다. 그 결과로, 미국보다 훨씬 적은 돈을 의료비로 사용하면서도 건강지표는 미국보다 우월하다. 이러한 명백한 국내외적 증거들을 앞에 놓고도, 우리나라 금융자본이 끊임없이 요구하고 있는 ‘민간의료보험의 활성화’와 ‘내국인 영리법인 병원의 허용’을 ‘의료선진화’라 칭하는 사람들이 우리사회를 지배적 블록을 형성하고 있다.

우리나라 의료제도는 북유럽 복지국가의 지향을 담은 한국형 모델로 발전해 나가야 한다. 이를 위해 무엇보다 의료재정체계는 완전하게 공적 체계여야 한다. 우리나라 의료제공체계의 민간 우위가 지나친 만큼, 의료재정체계의 공공성, 즉 건강보험의 보장성 수준은 최소한 유럽 선진국 수준에 조속하게 도달해야 하며, 그 이전에는 어떤 형태의 민간의료보험 활성화 논의도 불가하다. 이렇게 달성된 의료재정체계의 높은 공공성을 배경으로 우리나라 민간 우위의 의료공급체계를 적절하게 통제해야 하기 때문이다. 이를 통해 우리나라 의료제도를 실질적 보편주의 복지제도로 발전시켜 나가야 한다. 안타깝게도, 우리 국민들은 보편적 복지의 혜택을 누려본 경험이 없다. 그래서 보편적 복지가 주는 삶의 안정감이 무엇인지도 모른 채, 일상의 불안 속에서 힘겹게 살아가고 있다. 복지는 최저소득계층의 생계를 지원해 주는 것 정도로 알고 있다. 그러므로 우리나라 중산층은 복지를 자신의 것으로 간주하지 않는다. 잔여주의 복지제도만 존재하는 한국 복지국가 현실에서 복지를 위해 세금을 더 내는 것을 도덕적 해이에 빠진 자들에게 돈을 퍼주는 것으로 여기는 잘못된 인식이 팽배해 있음은 어쩌면 당연하다 하겠다. 이러한 그릇된 담론을 유포한 책임은 잔여주의 복지를 고집하고 보편주의 복지를 거부한 우리사회의 지배적 블록에 있음은 물론이다. 이제 우리나라는 장차 복지국가의 발전 도정에서 잔여주의를 벗어버려야 한다. 그리고 반세기 이상 북유럽이 경험하고 향유해온 보편주의 복지제도의 새로운 지평을 이 땅에서 제대로 열어야 할 때다. 우리나라에서 외관상으로나마, 가장 완전한 형태의 보편주의 원칙을 견지하고 있는 ‘국민건강보험’을 내용적으로도 완전한 보편주의 복지제도로 만듦으로써, 이것이 여타 복지부문을 자극하고, 진보적 사회정책을 추동하는 돌파력으로 기능하도록 할 수만 있다면, 역동적 복지국가는 머지않은 장래에 우리의 현실이 될 것이다. 이것이 한국 의료제도의 역동적 복지국가 전략이다. 우리는 이것을 가능하게 할 다양한 방법을 강구해야 한다. 앞서 살펴본 스웨덴과 미국의 복지국가 발전과 변화의 정치에서 제대로 된 교훈과 반면교사의 교훈을 동시에 얻은 바 있다. 민주주의는 다수의 국민이 원하면 되는 것이다. 복지국가 정치 전략이 필요한 까닭이다.

<토의주제 3개>

1. 우리는 지금 세계적으로 번지고 있는 신자유주의 체제의 위기를 목격하고 있습니다. 지난 10년 간 우리나라도 신자유주의 세계화에 편승한 양극화 성장체제를 공고히 구축해 온 것이 사실입니다. 이제 우리는 어떻게 할까요? ‘역동적 복지국가’ 등의 대안적 국가발전모델을 토론해 봅시다.

2. 복지국가의 보편주의 원칙이 왜 중요한지? 얼핏 보기에, 지금과 같은 경제 위기 시기에는 오히려 더 필요한 것이 잔여주의 복지의 강화일 것이라는 의견이 강함에도 우리가 보편주의 원칙을 고수해야 하는 이유 등을 토론해 봅시다.

3. 의료민영화에 대항하는 길은 반대를 넘어 대안을 제시하는 단계에까지 이르러야 합니다. 우리나라 의료제도의 공공성 수준을 높이는 것이 그것입니다. 이를 위해 우리가 가장 먼저 해야 할 일은 ‘국민건강보험 재정의 획기적 확충’입니다. 이를 가능하게 하는 방안들을 토론해 봅시다.