공급체계의 개편전략과 주치의제도

보건의료서비스 시장의 특성과 문제점

보건의료는 일반적인 상품과 달리 시장 논리를 적용하기 어렵다는 점에서 공공적인 특성을 본질적으로 갖고 있다. 시장에 의한 상품의 거래와 자원 배분은 경쟁의 대칭성이 전제되었을 때 가능할 수 있지만, 이러한 조건이 충족되지 못한다면 시장에 의한 자원 배분은 비효율적이 된다. 이것을 보통 ‘시장 실패’(market failure)라 하는데, 보통 시장 실패는 경쟁의 불완전성,  공공재적인 재화의 성격,  외부 효과, 수요예측의 불확실성, 정보의 비대칭성 등이 원인이 되어 발생하는 것으로 알려져 있으며, 보건의료는 이와 같은 시장 실패가 일어나는 대표적인 영역으로 인정되고 있다.

시장실패가 발생하는 이유를 보면, 먼저, 보건의료 분야가 일반 부문과 달리 시장에서의 경쟁이 불완전할 수밖에 없는 경제적 특성을 갖고 있기 때문이다. 면허제도 등과 같이 공급자의 독점권을 제도적으로 보장하고 있는 상황에서 자유로운 경쟁을 전제로 한 시장은 애초에 생각하기 어렵다. 둘째, 건강-질병 현상의 불확실성 내지 보건의료 수요의 불확실성 때문에 시장을 통한 효율적 자원 배분이 어렵기 때문이다. 셋째, 정보의 비대칭성 역시 보건의료에서 시장 원리가 제대로 작동하기 어려운 이유 중 하나다. 보건의료서비스를 구매하여 이용하는 사람은 자신의 정확한 필요를 알기 어렵기 때문에 다른 경제 분야와 달리 보건의료 분야에서 보건의료공급자에 대한 소비자 주권이 성립하기 어렵다. 특히 시장에서 의료공급자는 이윤을 최적화하려는 경향이 생기게 되고, 의료공급자 유발수요를 발생하게 되는데, 이러한 조건에서 선의의 대리인으로서 의료공급자를 상정한다는 것 자체가 힘들게 된다. 더욱이 의료가 의료공급자에게 독점되어 있는 상황에서 이러한 현상은 보건의료의 치명적 약점으로 작용하게 된다.

이러한 시장실패가 존재하기 때문에 시장실패를 극복하기 위하여 각 국가는 보건의료에 대한 공공적 개입을 강화하고 있으며, 공공의료의 중요성 또는 의료의 공공성을 기본적인 원칙으로 정하고 있다. 특히, 보건의료 서비스는 소비를 통해 국민 개인뿐만 아니라 국가 전체에 장기적 편익을 가져다주기 때문에 국가의 책임 하에 서비스의 공급 자체를 책임져야 한다는 것이 선진 외국의 지배적 경향이다.

그러나 우리나라는 건강보험을 위시한 일부 재원조달 기전 및 영리법인을 인정하지 않는 일부 법적 제도적 장치를 제외하면 전적으로 시장의 논리가 작동되는 사적 의료체계에 기초해 있다고 할 수 있다. 이러한 사적 의료체계는 무정부적인 시장경쟁의 심각성을 고스란히 드러내고 있는데, 보건의료의 특성과 맞물려 가히 보건의료의 위기라 칭할 수 있는 심각한 문제를 발생시키고 있다.

보건의료의 위기를 가장 명확하게 보여주는 징후는 바로 부적절한 공급 과잉이다. 급성기병상은 이미 공급과잉 상태에 있고, CT, MRI, 체외충격파쇄석기 등 첨단 고가 장비의 보유는 이미 세계 최고 수준에 이르고 있다. 매년 수천 명의 의사, 한의사, 치과의사들이 사회로 쏟아져 나올 뿐만 아니라 대다수가 농촌으로 진출하기보다 구매력이 있는 대도시에 집중되어 경쟁이 더욱 치열해지고 있다. 더욱이 이러한 공급 과잉은 필수적인 의료의 과소 공급과 저소득층을 비롯한 취약계층의 ‘미충족의료’를 동반한다는 점에서 그 심각성이 매우 크다고 하겠다.

그림 . 병상수 증가추이

특히 현 건강보험 수가와 급여항목이 의료공급자가 투자한 자본비용을 보전해주지 않고 경상비용만을 보전해주기 때문에 의료공급자들은 자본 비용을 회수하기 위하여 비정상적으로 진료강도를 강화하고 비급여 항목을 확대하고 있다. 또한 행위별수가제에 기초한 진료비지불제도가 이러한 진료강도 강화를 부추기고 있는 실정이다.

이와 같이 무분별한 과잉 공급과 경쟁의 심화, 그리고 부적절한 진료 강도의 강화는 의사에 대한 환자의 불신으로 표출되고 있을 뿐 아니라, 비정상적인 3차 의료기관(종합전문요양기관)의 집중으로 나타나고 있다. 의료자원의 합리적인 사용을 목표로 했던 의료전달체계도 유명무실해 졌고, 오히려 의료자원이 부족한 지역 주민들의 의료접근성을 제한하는 요인으로 작용하고 있으며, 1차 의료기관은 3차 의료기관을 가기 위해 불편하게 거쳐야만 하는 진료 의뢰서 발급기관 정도로 인식되는 상황이 벌어지고 있는 것이다.

그림 . 의료의 필요와 자원 분포의 왜곡

보건의료서비스공급체계의 현황과 문제점

민간 중심의 소유지배구조

현재 우리 사회가 직면하고 있는 건강의 불형평성 문제와 보건의료의 위기는 시장의 논리가 지배할 수밖에 없는 보건의료의 구조적 취약성 내지 공공성의 부재와 긴밀하게 관련되어 있다. 이러한 구조적 취약성을 가장 극명하게 보여주는 것이 민간 중심의 소유지배구조라 할 수 있다. 실제 OECD 자료를 보면 우리나라는 공공부문 병상의 비중이 8.1%에 불과할 정도로 민간부문이 압도적 우위를 점하고 있고, 다른 나라에 비해 공공부문의 비중이 극히 취약한 실정이다.

표 . 주요 OECD국가의 전체 병상 중 공공병상의 비율(병상수 기준)

구 분	1960	1970	1980	1985	1990	1995	1997	1998	1999	2000
폴란드	-	-	-	-	-	99.9	99.8	99.8	99.8	99.2
캐나다	-	-	97.9	97.9	97.9	99.1	99.3	-	-	-
영국	-	-	98.5	97.6	96.8	95.7	95.7	95.7	95.8	-
이탈리아	-	83.3	85.8	84.5	76.5	76.0	78.6	-	72.6	-
멕시코	-	-	-	-	-	68.6	74.4	73.5	-	70.0
프랑스	-	-	64.2	68.0	64.8	64.6	64.8	64.8	64.8	64.9
독일	55.9	54.6	52.4	50.9	51.0	49.9	48.5	-	46.5	46.4
미국	24.3	23.9	21.4	18.9	18.4	33.7	-	-	-	-
일본	-	37.7	32.8	30.5	29.5	32.4	34.8	35.8	-	37.2
한국	-	-	-	-	14.6	10.2	9.7	9.0	-	8.1

그런데 이러한 민간병원의 대다수가 개인 및 재벌자본의 소유와 지배를 받고 있다는 점에서 문제의 심각성이 더 크다. 형식적인 설립 형태만 보면 비영리법인의 형태를 띠고 있는 병원이 많지만, 실제적인 지배구조를 보면 법인 이사장이나 재벌 기업의 오너에 의한 개인 지배적 성격이 매우 강하다는 특성을 갖고 있다. 이것은 일반적인 서구의 비영리 민간병원과 매우 다른 특성이라 할 수 있다. 그 결과 서구의 비영리 민간병원은 자선적 성격이 강하고 대다수가 지역사회에서 공공적 역할을 수행하고 있는데 반해 우리나라 민간병원은 전형적인 이윤극대화 모형에 따라 운영되고 있는 것이다. 따라서 이윤극대화를 추구하기 때문에 의료기관이 도시지역에 집중되고, 치료 위주의 서비스가 제공되며, 건강보험에 적용되지 않는 비급여진료를 증가시키는 방향으로 움직이게 되는 것이다.

특히, '서비스 차별화 전략'을 앞세운 재벌병원의 시장진입은 경쟁을 극단적으로 강화시켰다. 재벌병원의 등장 이전까지는 우수한 의사인력을 안정적으로 확보할 수 있었던 대학병원이 중증환자에 대한 높은 시장점유율을 배경으로 시장 지배력을 확보하고 있었으나, 우수한 의료진과 고가의 시설과 장비를 갖춘 재벌병원 등장 이후 시장상황은 변하였다. 재벌병원은 설립 초기부터 장기이식과 같은 고난이도 시술에 연이어 성공하면서 선도병원으로서의 지위를 단기간에 확보하였고, 짧은 시간에 새로운 시장 지배적 입지를 구축할 수 있었다.

국가의 의료시설에 대한 자본투자가 빈곤한 상태에서 재벌병원의 엄청난 재원조달 능력은 그 외의 모든 병원을 무기력하게 만들고 있고, 서울대병원과 재단의 지원이 가능한 소수 대학병원을 제외하고는 속수무책에 빠져있다. 이미 병원순위가 해당병원의 ‘자본조달 능력’에 따라 결정되는 양상으로 변질되어 있고 있는 상황이 벌어졌다. 일반적으로 요양기관당연지정제도에 묶여 있는 병원들은 서비스 차별화를 통한 초과이윤 확보에 상당한 제약이 존재하기 때문에 진료량 확대를 통해서 일정 수준이상의 이윤을 확보해왔다. 그러나 이제는 그나마 찾아오던 환자들마저 등을 돌리는 상황에 처하자 심각한 위기국면에 빠지게 된 것이다.

이러한 변화된 환경에서 경쟁력은 있지만 자본조달이 어려운 일부 공급자를 중심으로 요양기관당연지정제도 폐지, 영리병원 설립 허용, 민간의료보험 활성화 등의 주장이 제기되었다. 이들 주장의 핵심은 (민간)보험자와 협상을 통한 공급자의 가격결정권 제고와 투자 확대를 위한 합법적인 자본조달 수단의 확보에 있다고 할 수 있는데, 이러한 요구는 일찍이 의료서비스산업으로 진출을 갈망해왔던 보험업계와 재계의 이해와 맞아떨어지는 것이었다. 특히, 대형재벌병원의 주도성을 더욱 강화하는 방향으로 전개될 가능성이 크다.

공급의 양극화와 질 저하

또한 서구와 달리 우리나라는 의원과 병원이 모두 외래와 입원 환자를 진료함으로 인해 양자가 동일한 시장 안에서 경쟁을 하고 있다는 점에서 시장의 무정부성이 심하게 드러난다고 할 수 있다.

그림 . 중소병원과 다른 의료기관 간의 경쟁관계

이러한 시스템이 작동하게 되면, 경쟁력이 취약한 1차나 2차 의료기관보다 3차 의료기관인 대형병원으로 환자가 집중되는 ‘상방지향적’인 현상이 나타날 수밖에 없다. 특히 재벌자본이 주도하는 병원의 대형화 추세는 의료이용 뿐 아니라 인력을 포함한 자원의 배분마저 왜곡시키는 문제가 발생하게 된다.

더욱이 병원의 절대 다수를 차지하는 300병상 미만의 소규모 병원은 ‘규모의 경제’에 도달하기 어려워 적정한 의료서비스의 질을 유지하지 못함으로서 이러한 경향을 확대 재생산시키고 있다. 소규모 병원이 경쟁에 살아남기 위하여 300병상 이상 규모의 병원과 동등한 시설을 갖추려는 경향이 발생하고 있는데, 그 과정에서 소규모 병원이 감당할 수 없는 비용이 발생하게 되고, 이러한 비용을 상쇄하기 위하여 시설의 질적 수준을 낮추는 악순환의 고리가 형성되는 것이다. 이것이 바로 사용연한을 지난 중고 CT가 소규모 병원에 확산되는 이유라 하겠다.

그림 . 병원의 규모와 생산단위 당 생산비용과의 관계

생산단위당 생산비용

병상규모

장기비용곡선

적정규모

대부분의 병의원 분포구간

그림을 통해 확인할 수 있듯이 적정 규모에 미달하는 의원과 소규모 병원은 진료환자 당 진료원가가 높다(장기비용곡선의 적정규모 왼쪽 구간에 위치). 그 결과 이들은 비용절감을 위해 시설 및 장비의 질적 수준을 낮추게 되며, 인건비 절감을 위해 비의사 인력의 감축, 임금 및 노동조건의 악화를 밀어붙이게 왼다. 또한, 매출 증가를 위해  최대한 진료량을 늘일 수밖에 없어 과잉진료, 부당청구가 늘어나게 된다. 일반적인 시장에서라면 생산자의 이러한 ‘노력’ 은 소비자 주권으로 인해 일정하게 제어될 수 있겠지만, 이러한 기전이 작동하기 어려운 보건의료 시장에서 이는 서비스 질 저하와 의료비 상승 등 국민에게 직접적인 피해로 돌아갈 수밖에 없다. 이렇게 최저생산비용 달성이 불가능한 300병상 미만의 2차 병원은 병원의 83.1%, 병상의 54.1%에 달하고 있는 실정이다. 이것이 “중소병원 경영난”의 구조적인 원인으로 작용하고 있다. 따라서 대다수 병원의 규모가 너무 작다는 현실은 한국의 보건의료체계에서 치명적인 악영향을 미치게 되는 것이다.

김용익. 공공성 부여를 통한 중소병원 육성지원 연구. 국회 보건복지위원회. 2003.

비용유발적인 의료전달체계

규모의 경제에 미달하는 소규모 병원은 구조적으로 경영상의 어려움을 겪을 뿐 아니라, 보건의료서비스 시장(상품 시장)과 의료인력 시장(노동 시장)에서 의원 및 대형병원과 열등한 지위에서 경쟁하게 된다. 서비스 시장에서 소규모 병원은 의원의 본인부담금이 낮기 때문에 가격 경쟁에서 불리하고, 대형병원보다 질적 수준이 낮아 품질 경쟁에서 불리하다. 인력 시장의 경우도 역시 대형병원의 평판과 지위, 그리고 의원의 높은 소득 때문에 경쟁하기 어렵다. 특히 우리나라는 ‘폐쇄형병원’과 ‘단과전문의의 개원’, 그리고 ‘병원과 의원의 기능 미분화’가 복합되어 있다는 점에서 특징적인데, 단과전문의가 개원하려면 모든 진료 시설을 독자적으로 갖추어야 하고, 일부 시범사업을 제외하면 병원의 시설을 어떤 형태로든 이용하기가 사실상 불가능한 실정이다.

이렇듯 시장의 논리가 그대로 작동하고 의원, 병원, 대형병원 간에 의료전달체계가 형성되지 않아 무분별하게 경쟁을 하게 되면, 막대한 양의 의료시설 및 의료 자원의 중복 투자와 낭비를 막기란 사실상 불가능하다. 이러한 상황을 고려해볼 때 외국의 어느 유형에 비해서도 한국의 의료전달체계가 가장 비용유발적인 형태를 가지고 있다고 해도 과언이 아닐 것이다.

이러한 비용유발적인 의료전달체계 하에서 자원의 배분은 매우 왜곡될 수밖에 없다. 시장의 논리가 지배하는 상황에서 의료의 수요가 많은 도시에 의료자원이 집중되는 것은 당연한 일로 받아들여지게 된다. 또한 급성병상은 공급이 과잉인 반면, 장기병상은 공급량이 절대적으로 부족하게 되는 일들이 벌어지게 된다. 실제로 우리나라와 OECD 국가의 병상 공급량을 비교해보면 2001년 현재 급성기병상은 OECD 평균에 비해 과잉인 반면, 장기요양병상은 턱없이 부족한 것을 알 수 있다.

그림 . 우리나라와 OECD국가의 병상공급현황

자료 : OECD Health Data 2007

그런데 급성기병상의 공급 과잉은 최소한 도시 지역에 한정된 문제임은 주지의 사실이다. 농촌지역 의료기관의 병상 규모와 질적 수준을 고려하면, 즉 ‘질적 수준을 보정하여(quality-adjusted)’ 의료자원의 분포를 다시 계산해 보면 대다수 농촌지역은 사실상의 공급 부족상태에 처해 있다. 이 과정에서 농촌지역 주민들이 도시지역의 보건의료서비스를 대체 소비하게 됨으로서 경제적으로 취약한 농촌지역이 오히려 의료를 이용하는 데에 추가 비용이 발생하게 되는 불합리한 일이 벌어지게 되는 것이다. 사실 시장의 논리로 보면, 농촌 지역은 인구의 감소로 인해 적절한 규모의 병원이 성립되기 어렵다. 하지만, 자원의 균형적 배분과 의료이용의 형평성을 고려할 때 국가는 일정한 비효율을 감수하더라도 농촌지역에 자원 공급을 더 강화할 필요가 있는 것이다.

특히, 우리나라 국민은 높은 의료이용률에도 불구하고, 정작 건강 유지와 질병 치료에 중요한 서비스는 이용하지 못하고 있다. 병의원의 역할은 제 발로 찾아오는 환자에서 분절적인 치료서비스를 제공하는데 국한되어 있고, 고령화와 만성질환의 시대에 강조되는 건강증진, 질병예방, 질병관리, 재활, 요양 등의 서비스를 포괄적이고 지속적으로 제공할 수 있는 의료공급체계는 사실상 전무한 실정이다. 이를 위해서는 공급자가 아닌 보건의료 영역의 ‘정보 비대칭’을 완화할 수 있는 ‘선의의 대리인(good agent)'의 역할을 해줄 주치의가 절대적으로 요구된다. 건강문제의 다양성과 복잡성, 고도로 전문화된 의학지식체계로 인해 환자에게 정보를 제공하는 것만으로는 공급자와 수요자 간의 ‘정보 비대칭’을 해소하기는 불가능하다는 점에서 극소수 계층의 특권으로서 주치의가 아닌 일반 국민의 보편적인 요구를 해결해줄 수 있는 주치의가 절대적으로 요구된다. 개인의 건강증진을 지속적으로 지원하고, 질병관리에 대한 의사결정을 합리적으로 대신해 주는 ‘주치의’의 존재는 고령화와 만성질환의 시대를 비용 효과적으로 극복하기 위한 선결조건이다.

서비스공급체계의 개편 전략

주치의제도 실시

일차의료기관을 중심으로 전 국민을 대상으로 한 주치의제도를 시행해야 한다. 양질의 주치의서비스를 제공하기 위하여 우선적으로 인력양성 프로그램과 지원체계를 구축하고, 주치의에 대한 진료비 보상방식을 인두제로 개편해야 한다. 계층 및 연령, 만성질환에 따라 주치의제도를 단계적으로 확대해나간다.

이렇게 제도화된 주치의는 자신에게 등록된 환자의 건강증진, 질병예방, 질병관리를 포괄하는 건강관리서비스를 제공함으로써 치료 위주에서 예방과 질병관리 위주로 서비스의 강조점이 옮겨지는 계기가 될 것이다. 또한, 자신의 주치의에게 언제든 건강상담과 질병상담을 받을 수 있도록 함으로써 접근성이 비약적으로 개선될 수 있을 것이다. 더욱이 장기요양보험의 실시로 노인의 요양서비스 수요가 급증할 것으로 예상되는 상황에서 주치의는 노인 돌봄서비스의 조정자(coordinator) 역할을 수행할 수 있고, 그 과정에서 의료자원의 낭비가 줄어들 수 있을 것으로 기대된다.

모든 국민이 만성질환의 위험성을 가지고 있다는 점에서 모든 국민에 대한 체계적인 건강관리서비스 제공이 필요다. 향후 고령화와 생활습관의 변화로 인해 만성질환 유병률과 만성질환 위험요인 유병률은 지속적으로 높아질 것으로 예상된다. 따라서 주치의제도는 이미 질병에 이환된 사람 혹은 일부 취약계층이 아니라 전체 국민을 대상으로 시행되어야 할 것이다.

서비스공급체계의 합리화

기본방향은 공공부문을 50% 이상 확충함과 동시에 의료비 낭비와 불평등한 건강문제의 근본 요인들을 제거하는 방향으로 서비스제공체계가 개편되어야 한다.

먼저, 1/2/3차 기능을 분화하고 의원은 외래 중심으로, 병원은 입원 중심으로 재편될 수 있도록 그 기능과 역할을 명확하게 해야 한다. 이를 위해 의원급 병상을 축소, 폐지하고 병원급은 퇴원환자 외래진료를 제외한 외래진료를 축소, 폐지하여 기능분화와 전문화 유도한다. 또한, 1차기관이 3차 의료를 행하거나 3차기관이 1차의료를 제공하면 건강보험 수가에서 일정비율을 삭감하는 역차등가산율 제도를 도입하여 1차 의료기관을 1차 의료기관답게, 3차 의료기관을 3차 의료기관답게 만들어 나가는 정책이 필요하다.

둘째, 시설․인력 및 자원이 지역적으로 균형 있게 분포되도록 해야 한다. 또한 공공병상의 확충과 함께 민간병원의 과잉 공급을 억제하는 노력도 필요하다. 현재 수도권을 중심으로 급성기병상의 신․증설이 활발하게 이루어지고 있는데, 이러한 병상 확대에 대한 별다른 정책 수단을 확보하지 못한 실정이다. 현재 신설은 광역자치단체장 허가 사항이지만, 증설은 이를 규제할 장치가 없어서 병상 확대의 주요한 요인으로 작동하고 있는 실정이다. 따라서 급성기병상이 과잉인 지역을 중심으로 지역별 병상총량제를 적용하여 급성기병상을 줄여나가려는 노력이 필요하다. 또한, 과잉공급지역은 병상 증가 억제 뿐 아니라 기존 소규모 급성기병상을 요양 및 재활병상으로 전환을 적극 추진한다. 반면, 과소공급 지역은 공공병원 확대 중심으로 병상수 확대 추진하여 지역별 격차를 줄여나가야 한다.

셋째, 적정 서비스의 질을 유지할 수 있도록 급성기병원은 300병상 이상의 적정 규모를 갖도록 하고, 치료 위주의 서비스공급체계에서 예방과 보건관리가 중심이 되는 서비스공급체계로 전환해나가야 한다. 과잉지역의 소규모급셩기병상은 재활병상이나 장기요양병상으로 전환하지만, 과소공급지역의 소규모 급성기병상은 진료권을 고려하여 적정 병상이 될 수 있도록 재정적 지원을 강화해야 한다. 또한, 앞서 살펴본 바와 같이 주치의제도의 실시와 함께 주민건강센터 등 예방과 보건관리를 위한 지역인프라를 구축한다.

넷째, 민간 의료기관 역시 공공성이 강화되어 법 형식적인 비영리성이 아니라 내용적이고 실질적인 비영리성을 확보할 수 있도록 해야 한다. 우선, 민간의료기관의 운영의 투명성을 확보해야 한다. 이사회에 내부직원들이 추천하는 외부공익이사나 지역주민대표를 참여시키기거나 이사회 회의에 내부직원의 참여를 보장할 경우 추가적인 세제 감면과 재정 지원을 확대하는 방안을 생각해볼 수 있다. 다음으로 민간의료기관이 정부나 지방자치단체의 국민건강 증진 보호 및 향상을 위한 보건의료정책에 적극 참여할 수 있도록 해야 한다.

마지막으로 3차 대학병원의 서울 집중을 해소하기 위한 방안이 필요하다. 특히 재원조달 측면에서 우선적으로 무상의료 또는 그에 준할 정도로 보장성이 강화된다면, 서울 집중 현상이 더 커질 수 있다. 지역 3차 대학병원과 서울 소재 3차 대학병원 간에 질적 차이를 줄이기 위하여 지역 3차 병원에 우선적으로 지원을 강화해 나간다.

지불제도의 개편

행위별수가제의 대안으로 지금까지 DRG 포괄수가제도가 논의되어 왔고, 정부에서도 오랫동안 시범사업을 진행해온 바 있다. 그러나 의료공급자의 압력에 밀려 DRG 포괄수가제도가 임의 방식으로 도입되면서 긍정적 효과는 발현되지 못하고 의료비용만 늘어나는 부작용이 생기고 있다.

파행적으로 전개되고 있는 DRG 포괄수가제도를 전면적으로 실행하는 방안도 있겠지만, 제도에 대한 의료공급자의 오해와 반감이 심각하다는 점에서 새로운 진료비지불제도로서 총액계약(예산)제도에 대한 적극적인 검토가 필요하다. 총액계약제도란 주어진 기간 동안 의료공급자에 의해 제공되는 진료서비스와 약품의 총비용을 사전에 미리 계약하여 지불하는 제도로서 많은 국가에서 이 제도를 도입하여 적용하고 있다. 특히 공공사업 수행정도, 취약계층 비율, RI 등 공공성 지표를 수가에 반영하여 보수를 지불하기 위해서는 총액계약 또는 총액예산제도를 적용하는 것이 타당한 방법이라고 하겠다. 현실적인 방안으로 광역별로 병원연합체와 총액계약을 맺고, 기관 단위로 환자 중증도 및 공공성 지표를 반영한 총액예산 방식으로 지불하는 방식을 생각해볼 수 있다. 이 때 급여의 지급기관은 공단이 되더라도 심사와 배분의 책임은 병원 연합체에 위임하는 방안이 검토될 수 있을 것이다.

공공보건의료의 확충

먼저, 공공병원이 시장실패 문제에 개입할 수 있는 최소한의 시장 및 정책 지배력을 확보하는 것이 매우 중요하다. 특히 공공병원을 포함하여 환자의 이익을 대변할 수 있는 공공적 성격의 병원이 전무한 상황에서 공공적 운영이 전제되는 공공병원의 설립 필요성이 크다고 하겠다. 일차적으로 지역거점공공병원을 2013년까지 시군구별 1개소 이상씩 설치하되 단기적으로 급성기병상의 30%가 공공병상으로 설치될 수 있도록 한다. 이미 지역거점공공병원이 있는 시군구는 300병상으로 규모를 확대하고 질을 강화해 나가는 방향으로 설치계획을 수립한다. 반면, 공공병원이 없는 지역 중에 급성기병상이 과잉인 지역은 민간병원을 매입하여 지역거점공공병원을 설치하고 급성기병상이 부족한 지역은 병원을 신축하는 방향으로 확충계획을 수립하는 것이 필요하다.

다음으로 도시지역에 인구 5만명당 1개의 주민건강센터를 설립한다. 주민건강센터가 만들어지게 되면 핵심사업으로 만성질환관리사업, 방문보건사업, 지역재활보건사업, 지역연계사업을 시행하고, 지역의 특성에 맞는 다양한 사업을 수행할 수 있다. 주민건강센터 설치를 의무화하도록 지역보건법을 개정하고 공공의료에 관한 법률에 관련 조항을 신설할 필요가 있다. 또한, 주민건강센터 설치에 필요한 토지비용은 지자체, 시설및장비비는 국고에서 지원토록 하며, 특히 보건복지부가 핵심사업에 대한 가이드라인 및 운영비를 지원하여 지역 간 차이를 줄이는 것이 필요하다.

좋은 (공공)병원 만들기 - 지역거점(공공)병원을 중심으로

지역사회 내에서 위상과 역할

지역적 특성이 있기 때문에 지역거점공공병원의 진료권을 동일하게 설정하기 어렵다. 지역이 대도시 지역인지, 중소도시 지역인지, 농어촌 지역인지에 따라 대상인구가 50~80만, 20~50만, 10~20만 등으로 구분될 수 있을 것이다.

진료권 내에 있는 지역 주민 중 지역거점공공병원을 이용하는 환자 또는 재원일수의 구성비인 지역거점공공병원의 RI는 현재 지방의료원의 경우 19% 정도인데, 선진외국의 공공병원 사례와 공공병원이 지역사회에서 수행해야 할 역할 등을 고려해볼 때 30% 이상이 될 수 있도록 병원의 규모를 적정 규모 이상으로 확보될 수 있도록 해야 한다.

지역거점공공병원이 일차의료기관 또는 대학병원 등과 경쟁적 관계에 있는 것이 아니라 협력적이고 보완적인 관계 속에서 환자 또는 지역주민의 건강 향상이라는 공동의 목표를 달성하기 위하여 활동하기 위해서는 의료전달체계가 필수적으로 갖추어져 있어야 한다. 특히 지역화의 개념 속에서 지역중심병원의 역할을 수행하기 위해서는 일차의료기관 간에 전달체계 구축이 매우 중요하다. 전달체계의 구축에 앞서서 일차의료기관이 지역주민을 대상으로 지속적이고 연속적인 서비스가 제공될 수 있도록 주치의등록제도를 실시하는 것이 요구된다. 또한 일차의료기관에 대한 진료비지불제도를 행위별수가제도에서 인두제 방식으로 전환하는 것이 요구된다.

이렇듯 일차의료 영역에서 기본적인 인프라가 갖추어진다면 의료전달체계의 구축이 훨씬 용이해질 수 있는데, 지역거점공공병원은 일차의료기관에서 등록관리가 이루어지고 있는 환자 중 병원서비스가 필요한 대상자의 경우 필요한 정보와 함께 진료 의뢰가 이루어질 수 있도록 연계체계를 구축해야 한다. 그리고 적절한 서비스가 제공될 수 있도록 하고, 서비스가 제공된 이후 지역사회에서 적절한 추구관리를 받을 수 있도록 환자 관련 정보를 포함하여 해당 환자를 다시 주치의에게 역의뢰하는 순환적 연계체계가 작동될 수 있도록 해야 한다.

3차의료기관과 전달체계를 구성하기 위해서는 기본적인 진료내역에 대한 정보의 공유와 의뢰 및 역의뢰 체계 구성이 필요하다. 특히 교육수련의 통합 운영을 통하여 교육수련제도의 개편도 함께 논의되어야 한다.

지역거점공공병원이 주로 급성기 진료서비스를 주요하게 제공한다는 점에서 이후 아급성 재활서비스 및 장기요양서비스가 연속적으로 이루어져 서비스의 지속성과 포괄성이 달성될 수 있도록 전달체계를 구축하는 것도 요구된다.

지역거점공공병원이 지역사회의 중심적 역할을 수행한다는 것은 단독으로 이루어지는 것이 아니라 다른 분야의 지역사회 자원과 네트워킹을 얼마나 잘하느냐에 달려 있다고 해도 과언이 아니다. 특히 이미 보건소가 지역사회 진단 및 지역사회 전반의 보건의료기획을 총괄하는 역할을 수행해왔기 때문에 보건소와 기능․역할 분담 등 통합적 접근전략이 요구된다. 구체적인 공공사업에 있어서도 보건소의 방문보건 및 만성질환관리사업과 지역거점공공병원의 공공사업이 연계될 수 있도록 하는 작업이 요구된다.

향후 지자체의 기능이 강화되면서 지역거점공공병원에 대한 감독과 평가 기능을 광역자치단체가 갖게 될 것이 예상되는 바, 광역자치단체와 역할 및 관계에 대한 규정이 필요할 것으로 보인다.

자원

적절한 진료의 질을 확보하고 인력 및 장비 운용에 있어서 규모의 경제를 달성하기 위해서 병상수를 300병상 이상 확보해야 한다. 따라서 새롭게 신설하는 지역거점공공병원은 최소 300병상 이상이 될 수 있도록 하고, 민간병상의 공급량, 지역적 특성, 그리고 RI 등을 고려하여 병상수를 늘릴지 아니면 최소 기준으로 할지를 정해야 한다.

지금까지 기준 병실을 6인실로 하고 그에 따르면 보험급여의 지급 여부를 결정지었는데, 병실의 크기가 천차만별이라서 같은 6인실이라도 동일하게 수가를 정하는 것이 타당하지 못하다는 의견과 상급병실이 6인실의 병상 당 점유공간과 차이가 없는데도 병상이 적다는 이유로 비급여를 받는 것은 타당하지 못하다는 의견 등 병실과 관련한 많은 문제제기가 있어 왔다. 지역거점공공병원의 병실 운용에 있어서 가장 중요한 것은 병실에 몇 병상이 들어가든지 간에 한 병상이 점유할 공간이 적절한 규모 이상을 확보하고 있어야만 양질의 서비스의 제공이 가능하다는 점이다. 따라서 병상 당 점유 공간이 부족하면 현재 6인실을 5~1인실로 변경해야 하고, 이에 따른 별도의 진료비 부과를 하지 않는 방향으로 전환해야 한다.

현재 한국의 병상 당 점유 면적은 6m2 정도인데, 영국은 병상 당 점유 면적이 10.6m2인 것으로 추정된다. 따라서 최소 병상 당 9m2가 확보될 수 있도록 기준을 변경할 필요가 있는데, 이때 기존 6인실은 4인실로 변경하는 것이 타당할 것으로 보인다. 그렇지만 병실을 6인실을 만들지, 8인실로 만들지, 아니면 3~4인실 중심으로 만들지에 대한 계획은 신설 병원인지 아니면 기존 병원인지에 따라 달라질 것이고, 특히 지역적 특성을 고려하여 계획이 수립될 수 있을 것이다. 초점은 어떠한 병실을 만들든 간에 최소 병상 당 점유 공간을 확보해야 한다는 것이고, 병상 당 점유 공간이 동일할 경우는 별도로 환자에게 진료비를 부담시키지 않아야 하며, 다만, 병상 당 점유 공간이 두 배 이상 되는 경우에 한하여 상급병실에 따른 비급여를 별도 부과해야 한다.

지역거점공공병원은 현재 응급의료법률에서 규정하고 있는 지역응급의료센터의 기준에 부합하도록 시설 및 인력 기준을 확보하고, 지역 내에서 응급의료의 중심적 기능을 담당할 수 있도록 해야 한다. 즉 중환자병상수를 포함하여 최소 25병상 이상을 확보하여 지역응급의료센터에서 담당해야 할 중증도의 응급의료 환자를 감당할 수 있는 시설을 확보할 수 있도록 한다.

수술실도 외래수술실을 포함하여 8개 이상을 확보하여 일정 수준의 난이도를 갖는 진료 건의 수술이 지역거점공공병원 수준에서 자체 해결될 수 있도록 시설을 확보하는 것이 필요하다. 인공신장실도 10unit 이상 확보하여 지역사회에 거주하는 만성신부전 환자에 대한 자체 충족이 가능할 수 있도록 한다.

지역거점공공병원은 기본적으로 급성기진료를 담당하는 병원이라는 점에서 재활 및 요양병동을 별도로 설치하는 것은 타당하지 않을 것으로 판단된다. 다만, 단과적인 치료와 함께 일정 기간 동안 재활이 병행되어야 한다는 점에서 재활 요양 병상수를 일정 수 확보하는 것이 필요할 것으로 보인다. 정신병상수의 경우도 병원의 특성화 및 지역적 특성을 반영하여 정신병상수를 확보할지 여부를 결정짓도록 한다.

고가의료장비는 기존 장비에 비해 효과가 뛰어나고 안전성이 높은 것으로 입증된 장비를 구입하는 것을 원칙으로 한다. 또한 구입 당시 건강보험의 적용을 받을 수 없는 장비의 구입은 가능한 한 배제하는 것을 원칙으로 한다. 물론 초음파와 같이 필수적인 장비임에도 불구하고 재정적 부담 때문에 건강보험의 적용이 안 되는 장비는 이러한 원칙과 무관하게 도입이 이루어질 수 있도록 해야 한다.

인력

병원 내에 다양한 인력이 분포되어 있는데, 그 중에서 의사 인력과 간호․간병 인력 기준을 살펴보도록 하겠다. 먼저, 의사 인력을 보면, 선진외국의 경우 300병상 규모의 공공병원이 병상 당 의사인력을 1.0명 정도 확보하고 있는데 반해, 우리나라 지방의료원은 0.1명을 확보하는 데에 그치고 있다. 거의 10배 정도 차이가 나는데, 수련인력이 포함된 것을 감안하더라도 매우 큰 차이라 하겠다. 단기적으로 이러한 차이를 극복하기가 쉽지 않기 때문에 단계적으로 확대할 필요가 있는데, 최소한 종합병원 법정 진료과목의 경우 과별 단과 전문의를 3명 이상 확보하여 선진외국 공공병원의 1/3 수준인 병상 당 0.33명, 300병상 기준으로 100명의 의료인력을 확보할 수 있도록 해야 한다.

간호․간병 인력은 선진국의 공공병원은 병상 당 2.4명의 간호 및 간병 인력을 확보하고 있는 반면, 우리나라 지방의료원은 병상 당 0.35명의 간호 인력을 확보하고 있어서 7배 정도 차이가 나는 것으로 알려져 있다. 당장 이러한 차이를 극복하는 것이 쉽지 않겠지만, 간호서비스의 질을 높이고 보호자에게 간접비용을 발생시키지 않도록 최소한 병상 당 1.5명이 될 수 있도록 300병상 기준으로 450명의 간호 및 간병 인력을 확보할 수 있도록 한다. 입원(수술, 중환자실 등 포함)의 경우 6인실 기준으로 1개 병실 당 정규 간호 및 간병 인력 1인을 배치하고, 간호조무 인력을 2개 병실 당 1명을 배치한다고 가정할 경우 교대작업을 고려하여 정규 간호 인력은 200명, 간병 인력은 150명, 간호 조무 인력은 50명(교대작업을 하지 않는다는 가정)이 필요하고, 외래(응급실, 가정간호 포함)에 간호 인력 50명이 필요할 것으로 추정된다.

표 . 300병상 기준 의료인력 추정

구분	의사(수련의 포함)	간호사	간호조무사	간병인력
인력 수(명)	100	250	50	150

병원 조직 및 관리운영

지역거점공공병원이 지역사회 보건의료의 중심적 기능과 역할을 수행하려면 관리운영체계가 민주적으로 구축되고 실제적으로 지역사회의 참여가 활성화되어야만 현실화될 수 있다. 먼저, 지금과 같이 이사회의 이사장을 원장이 겸임하는 구조, 지방자치단체장의 이해가 관철되는 방향의 이사회 구성은 지양되어야 한다. 공익전문가 또는 위원, 환자관련 단체 및 지역사회 주민, 노동조합 등이 이사회의 50%를 구성할 수 있도록 할 필요가 있다.

특히 이사장의 선출은 공공병원의 관리운영이 민주적으로 가능할 수 있는가에 시금석이 될 수 있는데, 이사장의 원장 겸임을 금지하고, 이사장 추천위원회에 공익, 환자, 지역사회 주민이 50% 이상 참여하고 의결권을 행사할 수 있도록 관련 법, 제도를 정비해야 한다.

이사장과 원장의 겸임을 막아 원장이 병원을 책임지고 운영할 수 있는 조건을 확보하고, 사업목표의 달성 정도에 따라 평가 받을 수 있는 기틀을 확보하는 것이 필요하다. 이와 함께 이사장과 마찬가지로 원장도 원장 추천위원회에 공익, 환자, 지역사회 주민이 50% 이상 참여하고 의결권을 행사할 수 있도록 관련 법, 제도가 정비되어야 한다.

이사회는 반기 또는 분기에 일 회 정도 회의를 갖고 병원의 일 년 사업계획과 예산을 토의, 의결하는 공간이라는 성격을 갖기 때문에 정기적인 병원 운영 전반을 모니터링하고 평가하는 것이 불가능하다. 그 결과로 원장의 책임경영이 실제 공공병원의 기능과 역할을 벗어날 경우 이를 견제할 만한 장치가 없고, 사업이 종료되었거나 시행된 이후에 사후 평가가 이루어진다는 한계가 존재한다.

이에 병원 경영 전반에 대하여 감독 및 평가 기능을 담당할 병원 운영위원회가 신설될 필요가 있다. 이렇게 신설된 병원 운영위원회는 광역시도 보건과 지역사회 주민․환자․노조 등이 참여하여 보건의료사업 및 재정운용 기획․평가․경영 감시의 기능을 담당한다. 병원 운영위원회의 구성도 앞서 살펴본 바와 같이 이사회 및 이사장(원장) 추천위원회와 마찬가지로 공익, 환자(관련 단체) 및 지역사회 주민, 노동조합이 운영위원회의 50%를 구성할 수 있도록 해야 한다. 이 때 병원 운영위원회 산하에 ‘보건의료서비스 안전 및 질 평가 위원회(가칭)’를 두어 환자 안전에 직결되는 서비스의 안전성과 질을 감독할 수 있도록 한다.

진료과목을 세분화하여 전문화된 서비스를 제공할 수 있도록 한다. 구체적으로 살펴보면, 내과를 심장내과, 호흡기내과, 소화기내과 등으로 구분하여 전문화된 서비스를 제공하고, 외과계열도 전문적인 서비스가 제공될 수 있도록 진료과목을 세분화할 필요가 있다.

지역응급의료센터의 구성과 함께 외상센터(Trauma Center)를 설치 운영할 수 있도록 해야 한다. 이를 위해 진료과목 간 통합, 조정이 필요한데, 이를 위하여 세분화된 진료과목을 통합 조정하기 위한 위원회를 두어 과별 네트워킹을 강화할 수 있도록 한다.

노인, 아동, 임산부 등 건강 문제에 취약한 집단을 대상으로 한 클리닉 또는 프로그램을 개설하고 이를 일차 의료기관과 연계하여 운영함으로써 일차 의료기관과 경쟁적 관계에 있는 클리닉이 아닌 지역사회 중심적인 역할을 수행하는 외래 클리닉을 운영한다. 예를 들어, 외래 진료는 일차 의료기관인 개별 의원이 수행하는 대신, 이에 필요한 정보의 제공이나 각종 프로그램에 개별 의원과 환자를 결합시키는 역할은 클리닉이 수행하는 등 개별 의원에서 담당하기 어려운 외래 서비스를 통합 운영하는 방향으로 병원 외래 클리닉을 운영할 수 있도록 한다.

실적 위주의 평가와 이를 급여에 반영하는 성과급제도의 시행은 지역거점공공병원의 공공성을 약화시키는 주범이라 할 수 있다. 단기적인 실적을 향상시키기 위한 급여 인센티브 방식의 성과급제도는 조직 내 연계와 통합을 약화시키고 공공적 목표를 달성하기 위한 공동의 노력을 위축시키는 방향을 작동하게 된다. 따라서 이러한 방식의 성과급제도를 폐기하고 권한 증진과 역량 강화가 가능한 포지티브 방식의 성과급제도를 도입한다. 예를 들어 내부 직원을 대상으로 한 연수 프로그램을 도입하고, 우수 사례를 선정하여 홍보하는 데에 주도적인 역할을 수행할 수 있도록 권한을 부여하며, 내부승진의 범위를 확대하는 등 내부 구성원의 사기를 높일 수 있는 인사관리프로그램을 개발하여 시행한다.

다음으로 직종 간, 고용형태 간 임금 격차를 축소하고 동일노동 동일임금의 원칙이 적용될 수 있도록 임금체계 및 기준을 개편한다.

질 관리와 서비스의 제공

의료 질 향상을 목적으로 한 ‘질 관리지표’ 지역거점공공병원의 자체 평가지표에 포함하고 주기적 모니터링을 실시하여 전체적인 질 관리 수준을 향상시킬 수 있도록 한다. 현재 일부에서 시행하고 있는 만족도 조사를 병원 내 감염, 손상 등의 위험요인을 실질적으로 평가하는 방향으로 확장하여 환자 및 내부구성원의 기본적인 안전을 보장하고 의료의 질적 수준을 제고하기 위해 노력해야 한다. 이 때 환자의 안전과 질 제고와 배치되는 성과지표는 배제될 수 있도록 한다.

이러한 안전 및 질 관리를 위하여 ‘안전과 질 개선’(Safety and Quality Improvement, 이하 SQI) 조직을 만들고, 전담 인력을 배치하도록 한다. 또한 진료 부서를 SQI의 핵심조직 및 구성원으로 조직화할 수 있도록 한다.

외래를 지역사회 연계 방식의 클리닉 및 프로그램 운용의 주체로 만들고, 각각의 클리닉 및 프로그램의 담당 의사제도를 도입하여 진료부서의 의사가 지역사회 연계의 주요한 역할을 담당할 수 있도록 한다.

외래가 지역사회 연계에 중심적 역할을 담당할 수 있도록 지원한다. 이를 위해 지역사회연계팀을 별도로 구성하여 보건(지)소, 민간의료기관 및 지역사회 자원 등과 연계를 강화할 수 있도록 한다. 지역사회연계팀은 간호사 4인(지역사회 3인, 병원 1인), 재활관련 직종 1인, 사회복지사 2인으로 구성하고, 지역사회와 병원을 연계하는 역할을 수행한다. 또한 환자가 입원서비스를 받은 후 추구관리 및 지역사회연계를 필요로 할 경우 지역사회연계팀에서 추구관리 업무를 담당할 수 있도록 한다.

지역사회 대상의 다양한 보건의료사업을 보건소 및 지역사회 자원과 연계하여 사업을 실시한다. 지역사회 연계는 업무 협조 정도가 아니라 사업의 기획 단계부터 평가에 이르기까지 포괄적인 영역에서 공동 사업을 수행될 수 있도록 한다. 지역사회 보건의료사업을 위하여 별도의 조직을 만들기보다 클리닉 및 프로그램 팀이 병원 내 지역사회연계팀을 매개로 한 외부 지역사회 자원과 직접 연계하여 사업을 수행해 나가도록 한다. 이 때 병원 경영진은 취약계층(저소득, 노인, 아동, 임산부 등)을 대상으로 한 프로그램 등이 우선적으로 수행될 수 있도록 조정 기능을 담당한다.

재정

지역거점공공병원의 성패를 좌우하는 것은 정부 예산의 안정적인 지원이라고 해도 무방할 정도로 매우 중요하다. 흑자 예산에 기초한 예산 편성기준은 지역거점공공병원의 공공성을 약화시키는 핵심적인 기제로 작동하고 있다. 특히 예산 편성 기준은 책임 경영제와 맞물려 민간의료기관과 유사한 진료 행태가 나타나게 되는 요인으로도 작용하고 있다.

지역거점공공병원의 예산은 공공성 지표를 반영한 균형예산(balanced budget)을 적용해야 한다. 즉 지역사회 주민의 의료 및 건강의 불형평성을 개선할 목적으로 이루어진 진료 및 보건의료사업 때문에 적자가 발생하였거나 적정 진료행위로 인하여 적자가 발생한 경우, 또는 정부 정책을 시범적으로 시행하는 과정에서 적자가 발생한 경우는 적자의 규모와 상관없이 정부 예산이 자동적으로 편성될 수 있도록 법적 명문화가 필요하다. 예산은 중앙정부와 광역자치단체가 공동 부담하는 것을 원칙으로 한다.

현재 많은 지방의료원이 자본잠식상태에 있을 정도로 부채 비율이 높은데, 단계적으로 부채 비율을 줄이기 위한 재정 지원이 필요하다. 예산에 반영하여 5년 내에 부채가 청산될 수 있도록 상환 계획을 갖도록 하고, 적자 지속을 통한 부채 비율 증가의 악순환을 막기 위하여 부채의 상환과 함께 앞서 살펴본 균형 예산이 작동할 수 있도록 해야 한다.

그리고 기존에 병원의 수익성을 평가하는 기준을 ‘공공성 보정 수익 기준’으로 변경하여 수익성 평가 도구로 사용한다. 예를 들어, 취약계층 사업, 적정 진료, 질 향상 등의 지표를 보정한 새로운 수입, 지출 공식을 수립하여 사용한다.