‘무상의료’ 실현을 위한 논의의 과제

김 창 보

(시민건강증진연구소 연구실장)

1. 들어가며

올해 연초부터 ‘무상복지’ 논란이 계속되고 있다. 학계나 시민사회는 물론, 이제는 정치권에서도 복지에 대해 한마디 쯤은 할 수 있어야 하는 상황이 되었다. 아직 단언하기 이르지만, 지금의 분위기대로라면 내년 총선과 대선에서 ‘복지’는 주요한 선거쟁점이 될 것이다.

‘복지’가 우리 사회에서 관심과 주목을 받기 시작한지는 오래되었지만, 사실 선거를 좌우할만한 정도의 영향력은 없었다. 선거공약에 ‘복지정책’이 포함되어 있기는 했지만, 정당별로 차이가 드러나지 않았고 쟁점을 형성할 계기나 사건이 없었기 때문이다.

복지정책이 선거와 정치에 직접적인 영향을 미치기 시작한 시점은 작년 6.2. 지방선거부터라고 보아야 할 것 같다. 시․도 교육감 선거를 겸해 치루어진 선거에서 ‘무상급식’은 주요한 쟁점을 형성했다. 유권자에게는 후보와 지지 정당을 결정하는데 있어서 주요한 기준으로 작용했고, 당연하게도 선거결과에 상당한 영향을 미쳤다.

이러한 경험은 제1야당인 민주당을 흥분시키기에 충분했다. 2012년 총선과 대선에서 ‘복지’를 주요한 공약으로 내걸어야 한다는 주장은 이때부터 진보와 보수가 너나없이 하는 이야기가 되었다. 이와 같은 분위기에서 건강보험 개혁의 논의는 ‘무상의료’로 발전할 수 있었다.

직접 그 모습을 드러낸 것은 새해를 맞이한지 얼마 되지 않는 연초에 민주당이 무상의료, 무상급식, 무상보육과 대학등록금 반값을 묶어 이른바 ‘3+1 무상시리즈’를 발표하면서부터였다 이중 ‘무상의료’는 대표적인 내용으로 부상하였는데 소요되는 재원의 크기가 크다는 점도 있지만, 전국민을 대상으로 하고 있으며, 사회보험으로 실행중인 ‘국민건강보험’을 바탕에 두고 있어 현실적 가능성이 커보였다는 점이 주요했던 것으로 보인다. 여기에 2010년부터 ‘의료민영화 반대’와 함께 대안으로서 ‘건강보험 대개혁’, ‘건강보험 하나로’와 같은 시민운동이 진행중이었던 점도 영향을 미쳤을 것이다.

어쨌든 민주당이 ‘무상의료’를 천명하고 나선 상황에 대해 시민사회와 진보개혁세력이 부정적으로 바라볼 필요는 없었다. 시민사회와 진보정당이 오래전부터 ‘무상의료’를 해왔을 뿐만 아니라 민주당까지 포괄하는 범위로 무상의료 논의가 확산되는 것이 나쁘지 않았기 때문이다. 이런 점에서 무상의료 논의가 ‘건강보장 제도’의 개혁에 대한 사회적 관심을 촉발시키는 계기가 될 것이라는 점을 기대할 수 있었다. 또한 ‘무상의료’ 논의는 MB정부 출범 이후 ‘의료민영화 저지’의 수세적 대응에 집중하던 시민사회의 분위기를 대안을 중심으로 한 공세적 대응으로 전환할 계기가 될 수 있으며, 나아가 2012년을 앞두고 ‘정책의 창(policy window)'이 열리는 시점에서 의료개혁을 추진할 정치적 공간을 확장시킬 것이라는 기대를 할 수 있다.

물론, 이와 같은 기대가 어느 정도 실현되는가는 여러 요인들의 영향을 받게 될 것이다. 특히 정권교체기라는 시기적 특성을 고려할 때 정치적 구도와 역관계, ‘무상의료’를 추진할 진보세력의 결집된 역량 등과 같은 정치적 요인이 좌우할 확률이 높다.

그러나 선거결과가 모든 것을 의미하지는 않는다는 점도 기억해야 한다. 2012년은 ‘무상의료’로 표현되는 의료개혁이 우선적인 사회개혁의제로 인정받을 수 있는가와 이를 추진할 정치세력을 형성하는 의미가 있을 뿐, ‘무상의료’ 추진의 결과를 확인하는 장은 아니다. 게다가 선거의 결과가 반드시 ‘무상의료’의 성공을 보장하는 것도 아니다. ‘무상의료’를 추진하는 정치세력이 선거에서 승리하더라도 ‘무상의료’를 달성하기 위해서는 수많은 장애물을 넘어야 하기 때문이다.

이런 점에서 볼 때 ‘무상의료’ 논의는 2012년 말이 아니라 최소한 10년을 내다보며 진행되어야 할 개혁과제이다. 뿐만 아니라 지금은 무상의료와 관련한 정책의 대부분이 결정된 시기가 아니라 아직 시작조차 하지 못한 단계로 보는 것이 정확할 듯 하다.

지금 시기에 대한 이해를 이처럼 한다면, 무상의료 논의를 더욱 활성화하고 발전시키기 위하여 논의의 원칙과 관점, 범위를 차근차근 점검하며 정책과제를 도출하고 대안을 구성하는 과정을 밟아볼 필요가 있다. 이와 같은 과정은 단지 ‘무상의료’ 정책안의 완성이라는 결과물만으로 표현되지는 않을 것이다. 지금까지 우리 사회에서 ‘건강권’을 중심으로 실천하고 논의해 왔던 모든 경험이 평가되고 녹아들어가는 것인 동시에 향후 건강권을 향한 우리 사회의 과제와 방향을 설정하는 의미도 드러나게 될 것이기 때문이다.

2. 민주당 ‘무상의료’ 안에 대한 반응과 전망

1) 민주당의 무상의료 방안, 어떻게 볼 것인가?

민주당의 ‘무상의료’ 안은 2010년 시민사회에서 본격화된 건강보험 개혁 방안의 논의로부터 내용의 대강을 이어받은 것이다. 모든 사람들이 어떤 질병에 걸리더라도 1년에 100만원 이상은 부담하지 않도록 하자는 이른바 ‘100만원의 개혁’이 건강보험 개혁의 목표로 제안되기도 했으며, 건강보험 보장수준을 획기적으로 높이기 위하여 건강보험료 인상에 대한 국민적 동의를 만들어 가자는 취지의 ‘건강보험 하나로’운동도 추진되었다.

‘연간 본인부담상한 100만원’은 지난 2007년 대선을 앞두고 시민사회가 발표한 보건의료 관련 100대 공약에 포함된 것이었으나, 2010년 6월 30일, 시민사회가 개최한 통합건강보험 10주년 기념 심포지움인 ‘건강보장운동의 과거, 현재, 미래’에서 신영전 건강연대 정책위원장의 발표에서 다시 제안되었다.

이처럼 시민사회에서 시작된 건강보험 개혁 논의와 6.2. 지방선거에서 ‘무상급식’이 주요 의제로 떠오르는 경험이 맞물리며 민주당은 건강보험 개혁에 관하여 구체적인 검토를 시작했다. 지난해 여름인 8월 중순부터 3차례 정책토론회를 개최한 이후 내용을 정리하여 올해 초 ‘건강보험 보장성 강화 방안 - 실질적 무상의료 방안’의 이름으로 발표하였다.

올해 1월 6일 민주당 정책위원회에서 내놓은 “건강보험 보장성 강화방안” 보도자료

여기에서 민주당은 향후 5년간 단계적으로 입원의 건강보험 보장률을 90%까지 높이고 진료비 본인부담상한을 100만원으로 낮추어 실질적 무상의료를 실현하는 것을 목표로 제시하면서 ①비급여의 전면 급여화를 포함하는 보장성 강화, ②건강보험 지출구조 합리화, ③국민참여 확대, ④건강보험 재원조달 방안 등 4개 분야에 대한 세부 정책을 발표하였다.

민주당 건강보험 보장성 강화방안(무상의료)의 주요 내용

□ 보장성 강화 목표

향후 5년동안 단계적으로 본인부담을 입원 10%, 외래 30~40%로 축소하고 건강보험 본인부담상한액을 100만원으로 인하

□ 보장성 강화 방안

- 필수의료 중 비급여의 전면 급여화

- 간병, 상병수당 등 건강보험 급여 실시

- 의료사각지대 해소: 차상위계층 의료급여 확대, 저소득층 보험료 면제 및 무이자대출

□ 지출구조 합리화(진료비 절감)

- 포괄수가제, 주치의제 단계적 도입, 중장기적으로 총액계약제 도입

- 지역별 병상총량제 도입

- 주치의제 도입을 통한 적정진료 확보

- 지방 공공의료기관 설립 유도, 비영리 민간병원의 공공성 강화

- 심사평가원의 기능 강화 : 적정성 심사 강화 및 평가지표 확대

- 병원별 진료수준과 진료비 공개 등 소비자의 선택 보장

□ 건강보험에 대한 국민 참여 확대

- 건강보험재정운영위원회의 가입자 권한 확대

- ‘민간의료보험과의 역할 분담 : ’(가칭)민간의료보험법‘ 제정

□ 건강보험 추가조달 방안 (7.5조원)

- 보험료 부과기반 확대(4.2조원) : 소득대상 범위를 확대, 피부양자 축소

- 정부지원금 확대 및 사후정산제 도입(3.3조원)

건보재정수입의 30% 수준으로 국고지원 확대, 사후정산제 도입

이와 같은 민주당의 ‘무상의료안’은 어떻게 평가될 수 있을까? 그동안 진보진영이 제기해 온 것과 동일한 것일까?

전체적인 내용의 구성과 구체적인 정책방안은 그동안 진보정당과 시민사회가 주장해 왔던 것과 비교하면 차이를 발견할 수 없다. 그동안 시민사회가 주장해 왔던 정책을 민주당이 상당히 수용한 것처럼 보인다.

시민사회가 요구해 온 보건의료 정책안은 지난 2007년 대선을 앞두고 여러 보건의료 및 시민단체의 연대기구인 의료연대회의(현재 건강연대)가 발표한 ‘보건의료 50대 세부정책안’에 잘 정리되어 있다. 민주당이 발표한 건강보험 보장성 방안은 모두 이 50개 세부 정책안에 있었던 내용이다.

그러나 목표와 구성을 전반적으로 살펴보면 그동안 시민사회와 진보정당에서 주장해 왔던 것과 차이를 발견할 수 있다. 우선, ‘무상의료’의 목표를 어떻게 설명하는가에서 차이가 있다. 지난 2005년 민주노동당이 제시한 ‘3단계 무상의료 접근방안’에서는 ’무상의료‘를 실현하기 위해 건강보험 보장성 강화를 실현하고 본인부담금을 단계적으로 폐지하며, 상병수당을 도입함으로써 의료이용에 대한 ’경제적 장벽‘을 제거하겠다는 목표를 분명히 밝혔다.

민주노동당, 2006

이와 같은 입장은 최근 논의에도 이어진다. 무상의료에 대한 진보신당의 입장을 정리하는 논의 과정에서 임준(2011)은 “무상의료운동의 궁극적 도달점은 우리 사회의 모든 구성원이 우리 사회가 실현 가능한 최고의 건강수준을 평등하게 누리고, 건강이 모든 사회구성원의 기본적인 인권으로 보장되며, 사회경제적 위치에 따른 건강의 차이가 북유럽 국가 수준으로 줄어드는 사회‘여야 한다고 밝혔다. 이처럼 진보정당에서의 논의에서는 무상의료의 궁극적 지향과 정책의 목표를 분명히 밝히고 있으며, 특히 무상의료의 가치를 기본적 인권으로서의 건강보장에 맞추고 있음을 알 수 있다.

그러나 민주당이 내놓은 안은 다른 분위기를 풍기고 있다. ‘무상의료’가 갖고 있는 가치와 이를 실현하기 위한 근본적 정책 과제를 설명하기 보다는 ‘무상의료의 현실적 보장 수준을 어디로 두는가’, 즉 정책의 목표치를 설정하는데 더 큰 관심을 갖고 있는 듯 보인다. ‘건강보험 입원 보장률 90%’와 ‘본인부담상한 100만원으로 인하’라고 하는 목표 정도면 ‘실질적 무상의료’로 표현해도 될 것이라는 판단이 강조되고 있다. 이런 분위기에서 ‘무상의료’ 안이 사회적으로 갖는 의미, 인권으로서의 해석과 가치, 국가의 책무는 과감할 정도로 생략되어 있다. 그러다보니 이를 위한 ‘재원 마련’이라는 다소 주변적인 정책적 시비에 휘말리며 정책의 진정성을 국민들에게 설득하기 위한 노력은 이루어지지 못했다.

또한 민주당의 안에서는 ‘무상의료’를 ‘건강보험의 개혁’이라는 좁은 틀로 가두어 놓고 있다는 점에서 진보정당의 방안과는 차이를 드러내고 있다. 앞서 언급한 문서에서 진보정당들은 무상의료 실현을 위하여 의료서비스의 공공성을 강화해야 한다는 점을 강조하며, 건강보험이라는 재정적 차원에서의 개혁과제와 함께 서비스 공급의 차원에서 담당해야 할 커다란 과제로 이해하고 있다.

그러나 민주당의 안에서는 이와 같은 인식이 보이지 않는다. 의료기관의 개혁에 대해 언급하고 있기는 하지만, ‘진료비 절감’을 목표로 하는 ‘건강보험 지출구조 합리화’로 좁혀 놓고 있다. 이는 민주당이 ‘무상의료’를 바라보는 시야를 잘 보여주는 예가 되고 있다. 민주당에게 ‘무상의료’는 ‘건강보험’을 중심으로 한 재원의 문제로 한정된 것이다.

이런 점들로 볼 때 ‘무상의료’를 바라보는 민주당과 진보정당의 차이는 여전히 존재한다. 이것은 목표로 하는 보장의 수준이나 정책의 실현 단계의 차원에서 설명될 수 있는 차이가 아니며, ‘무상의료’를 통해 추구하고자 하는 근본지향과 범위를 달리하는 질적 차이를 드러낸 것이라고 할 수 있다.

2) 민주당 ‘무상의료’ 안에 대한 반응

이와 같은 차이는 현실 정치에서는 크게 중요한 의미를 갖지 못했다. 현재의 정치역학구도에서 미치는 영향력의 크기가 이런 차이를 무시하게 만들었기 때문이다. 그 결과 진보정당이 언제, 어떤 ‘무상의료’를 언급했는지는 그 누구에게도 관심의 대상이 되는 문제가 아니었다. 사회적인 관심은 오로지 민주당의 ‘무상의료‘ 안에게 쏠렸다.

이러한 민주당의 방안에 가장 먼저 반응을 보인 정치권을 살펴보면 크게 두가지 내용으로 요약할 수 있다. 하나는 민주당의 무상의료가 막대한 재원을 필요로 하고 있어 국민의 부담을 늘릴 뿐이라는 논리였다. 이와 관련해 가장 대표적인 반응은 ‘세금폭탄론’ 이었다

동아일보 2011년 1월 14일자, [‘무상 복지’ 논란]한나라 “무상 복지땐 세금폭탄”

이와 같은 반응은 곧바로 민주당이 내세운 무상공약에 소요될 재원의 규모와 이와 같은 재원을 마련할 방안을 위한 논의로 이어졌다. 이 가운데 복지를 실현하기 위해 세금을 인상해야 한다는 논리와 조세개혁을 추진하면 된다는 식의 논리가 맞부딪혔고, 무상의료 실현에만 8조원이 필요하다는 주장과 30조원이 넘게 필요하다는 주장이 맞부딪혔다.

물론, 어떤 개혁정책을 추진함에 있어서 소요되는 재정의 규모와 이에 필요한 재원을 확보하기 위한 방안은 중요한 요소임은 틀림없다. 그러나 현재 우리나라 의료제도의 현실을 차분하게 짚어보면서 무상의료의 전망이 갖는 사회적 의미를 평가하는 자세는 보이지 않았다. 오히려 무상의료 논쟁이 확산되는 것을 막는데 급급하여 정책의 현실성과 재원의 문제로 꼬투리를 잡으면서 부정적인 이미지를 생산하는 방식으로 반대론이 구성되었다.

보수정치권에서 민주당의 ‘무상복지’에 대응하기 위해 내세운 또 다른 논리는 이른바 ‘복지망국론’이었다. ‘무상’이라는 표현을 ‘권리’로서 이해하기 보다는 ‘포퓰리즘에 입각한 무책임한 정치공약’이자 ‘무책임한 복지’이며, 국민들을 ‘도덕적 해이’에 빠뜨릴 것이라는 부정적 이미지로 몰아갔다. 이는 현존하는 복지국가의 발전에 대한 근거 없는 왜곡과 이념적 색깔 논쟁으로 연결되어 있을 뿐만 아니라, ‘개발이 우선’이라는 낡은 이데올로기를 고수하는 입장의 연장이라고 할 수 있었다.

뉴시스 2011년 1월 19일자, 안상수 "민주당 '무상복지 시리즈'는 망국적 발상"

이처럼 ‘무상의료’, ‘무상복지’를 둘러싼 정치권의 반응과 논쟁은 매우 중요한 점을 시사하고 있다. 그것은 현재 한국 사회에서 ‘무상복지’, ‘무상의료’가 진보와 보수를 가르는 정책적 대립을 만들 가능성을 충분히 보여주었다는 점이다. ‘무상복지’, ‘무상의료’의 의제가 또 다시 작년 6.2. 지방선거와 같이 내년에도 선거 결과에 결정적 영향을 미칠 수 있는 잠재력을 갖고 있다는 점을 확인한 것이다.

물론, 이런 가능성이 현실로 드러날 것인가는 여러 변수가 상존하는 것도 사실이다. 특히 ‘토건을 중심으로 한 개발의제’의 위력이 크게 약화되지 않았을 뿐만 아니라 정치권에서 ‘무상의료’, ‘무상복지’에 대한 정치적 부담을 느껴 후퇴할 가능성도 완전히 배제할 수 없다.

한편, 보건복지부와 국민건강보험공단의 반응은 정치권과는 유사하지만 조금 다른 특징을 보인다. 우리나라 보건의료의 현실상 불가능하거나 어렵다는 것을 강조하는 논리이다. 민간의료기관이 90% 이상인 상황을 고려할 때 무상의료는 사실상 불가능하다거나 현재 건강보험 재정이 적자를 기록하고 있는 상황에 무상의료 논의 자체가 비현실적이며, 이상론에 불과하다는 논리를 내세운다.

뉴시스 2011년 1월 13일자, 진수희 "민간 의료 90%인 상황에서 무상의료는 불가능"

조선일보 2011년 3월 24일자, 健保재정 이르면 내년 1월 바닥나는데… 정치권은 '곳간' 생각 않고 복지확대 경쟁

이와 같은 현실론은 사회적으로 일정한 영향력을 행사하고 있다. 특히 정치적, 이념적 냄새를 거의 풍기지 않는 것도 사회적 설득력을 더해주고 있다.

사실 이런 점에서 현실론은 ‘무상의료’가 넘어야 할 가장 우선적인 장벽인 셈이다. 건강보험의 재정을 어떻게 안정화해서 무상의료에 도달하겠다는 정책방안을 제시하는 것도 중요하겠지만, 다른 한편에서 보자면 현실에서 ‘무상의료’라는 특단의 보건의료 개혁이 필요한 절박함을 설득해야만 한다.

시민사회와 진보진영의 반응을 요약하자면, 일단 ‘환영하지만 두고 보겠다’는 입장이다. ‘의료민영화 저지 및 건강보험 보장성 강화를 위한 범국민운동본부’가 1월 12일 발표한 성명을 보면 민주당이 공공의료 확충에 대한 의지가 부족하고, 의료공급자와의 갈등을 회피하는 태도를 보이는 등 진정성을 의심케 한다는 언급을 덧붙이고 있는데 이와 같은 설명에 시민사회의 대표적인 태도를 잘 담고 있다.

물론, 민주당의 무상의료 안에 대한 강한 비판의 의견도 있다. 사회진보연대는 1월 28일자 성명을 통해 민주당의 무상의료안은 ‘의료민영화에 대한 반성을 바탕에 두지 않고 있으며, 우리나라 보건의료서비스에서의 자본 통제 방안을 확보하고 있지 못하다는 점에서 민주당의 방안은 허구라고 주장했다.

그렇지만 시민사회와 진보진영은 내심 민주당의 무상의료에 대해 약간의 기대를 갖고 있다. ‘무상의료’에 대한 사회적 관심이 확대될 수 있고, ‘무상의료’로 나아가는데 경로와 과정이 될 수 있을 것이며, ‘무상의료’ 논의의 결과가 어떤 수준으로든 건강보험 보장성 개선과 의료개혁의 결과에 반영될 수 있을 것이라는 기대다. 이런 기대감이 민주당의 안에 대해 ‘환영’이라는 기본입장을 갖게 한 결정적 근거가 된 것으로 보인다.

그러나 진보정당과 시민사회는 내부에 깊은 고민을 안고 있다. 진보정당은 오래전부터 선거에서 ‘무상의료’를 공약으로 내걸었다. 그런데 이번에는 민주당에게 진보정당의 정체성을 표현할 수 있는 의제를 빼앗겼다는 위기의식이 있다. 민주당의 방안과 다른 차이를 만들어 내자니 현실적 실력의 부족함을 느끼고 자칫 무책임한 정치세력으로 평가받을 것에 대한 두려움을 안고 있다. 그러다보니 민주당과의 차별성을 아직은 드러내지 못하고 있다. 물론, 진보정당들은 ‘무상의료’에 대해 어떤 식으로든 입장을 내놓으려 할 것이다. 그러나 그 안이 민주당의 안과 현실적으로 어떤 정도의 차이를 드러낼 수 있을지 두고 봐야 할 문제이다. 여기서 진보정치의 실력이 다시 한번 시험대에 올라야 할 상황이다.

1987년 대선에서 무소속으로 출마한 백기완 민중후보도 ‘무상의료’ 공약을 내걸었으며, 2002년 대선과 2004년 총선에서 민주노동당의 대표적 공약이었다.

2011년 4월을 경과하는 시점에서 ‘무상의료’ 논의는 잠시 숨고르기에 들어간 듯하다. 그러나 민주당은 빠르면 올해 6월 세부방안을 발표하고 다시 불을 지펴가겠다는 계획을 갖고 있다. 여기에 진보정당들이 독자적인 ‘무상의료’안을 발표할 준비를 하고 있어 논의에 합세할 것으로 보인다. 시민사회의 움직임도 점점 빨라지고 있다. 무상의료 실현을 내세운 시민사회, 노동 등 연대기구가 준비되고 있으며, 최근 ‘무상의료정책포럼’도 시작하여 정책적 점검에 나서고 있다. 이런 흐름은 내년 선거국면을 향한 움직임과 결합하며 동력이 확대될 것으로 예상된다. 이에 따라 무상의료 논의는 보다 확산될 것이다.

한겨레 2011년 4월 16일자, “병원비 걱정 없는 세상, 보험료·세금만 잘써도…”

그러나 논의는 정책의 구상 만으로 제한될 것 같지는 않다. 내세우는 정책과 공약의 타당성도 논의되겠지만, 현실에서의 필요성과 의미를 어떻게 설명하는가가 사회적 설득력을 획득하는데 영향을 미칠 것으로 예상된다. 이속에서 건강보험 재정 전망, 노인인구의 증가, 비정규직과 실업자 증가 등과 같은 노동시장의 변화, 사회보험 사각지대 등과 같은 현실의 문제 속에서 ‘무상의료’가 얼마나 절박한 요구인가를 설명할 수 있는가가 관건이 될 것이다.

하지만 멀리 내다보며 지금 ‘무상의료’ 논의를 준비하는 자세와 노력도 필요하다. 특히 ‘무상의료’를 의료개혁의 계기로 기능하기를 기대하는 입장이라면 논의의 원칙과 범위, 대상을 설정하기 위한 근본적 접근도 필요할 것이다. 이런 점에서 학계와 연구자의 역할이 필요하다. 건강보험 30주년을 넘은 이 시점에서 2012년을 계기로 의료개혁의 어떤 방향과 성격의 의제를 만들어 내고자 하며, 어떤 범위에서의 개혁을 논할 것인지 시민사회와 함께 학계와 연구자의 참여가 필요한 것이다.

3. 무상의료의 정의와 범위 설정의 논점

지금 이 자리에서 우리가 논의하는 ‘무상의료’는 내포하고 있는 ‘권리’로서의 의미와 취지를 인정하지만, 정책의 표현태를 가져야 한다는 점에서 시스템과 제도의 문제로 한정될 것이다. 그러나 ‘건강권’ 전반의 문제로 확대되기 보다는 ‘의료서비스 이용에 관한 권리’로 보장의 범위를 제한해야 한다. ‘건강권’의 문제로 접근할 경우 자칫 경계를 의식하지 못하고 ‘사회정책 전반’으로 확대될 수 있기 때문이다. 따라서 우선 ‘의료서비스의 이용’을 대상으로 놓고 논의를 시작할 필요가 있다.

이때 ‘무상’은 ‘무료’, ‘공짜’의 이미지와 직접 등치되지 않는다. ‘의료서비스를 이용할 차별받지 않을 권리’라는 가치를 담은 표현이라고 해석해야 한다. 특히 ‘경제적 능력과 상관없이’ 모든 이들에게 의료서비스를 이용할 권리를 보장하도록 국가의 책무를 강조하는 의미가 핵심이다.

또한 ‘무상’은 ‘국민이 부담하지 않음’을 의미하는 것이 아니라는 점도 짚어야 한다. 그것이 조세이든, 보험이든 필요한 재원을 확보하기 위하여 국민은 응당한 부담을 해야만 한다. 다만 각자 부담하는 정도는 개인이나 가구의 ‘필요’나 ‘이용량’을 기준으로 하지 않으며, ‘경제적 능력’을 기준으로 하는 사회연대성의 원리를 따르게 될 것이다. 이런 점에서 ‘무상’은 오히려 ‘부담’을 전제로 한다고 말할 수 있다. 여기서 ‘무상’이란 의료서비스를 이용하는 바로 그 시점에서 경제적 능력이 영향을 미치지 않게 한다는 것을 의미하는 것이다.

그러나 이런 재정적인 문제를 해결한다고 의료서비스 이용에 대한 권리가 모든 사람들에게 보장될 수 있는 것은 아니다. 의료서비스가 필요한 사람에게 적절한 수준의 양질의 의료서비스를 제공할 수 있어야 하기 때문이다. 아무리 의료재정이 공공적으로 이루어진다고 하더라도 의료서비스 제공 체계가 이윤추구적 성격이 강하다면 ‘무상의료’의 목표는 실현될 수 없다.

이러한 점에서 ‘무상의료’가 보건의료의 재정 관련 정책으로만 좁혀 이해하는 것은 바람직하지 않을 뿐만 아니라 현실적으로 가능하지도 않다. 이런 점에서 ‘무상의료’의 대상은 ‘재정’과 ‘서비스의 이용’을 포함하는 보건의료체계로 이해해야 한다.

이처럼 ‘무상의료’를 보건의료서비스의 영역으로 놓고, 경제적 능력에 구애받지 않고 누구나 이용할 권리를 갖는다는 점은 그 자체로도 상당한 의미가 있다. 잘 알려진 바와 같이 아마티아 센은 ‘건강’을 하나의 기능이자 능력으로 모든 사람이 동등한 능력을 가지는 것이 사회정의에 부합한다고 주장하면서 ‘보건의료’는 건강을 성취하는데 과정으로서 성격을 갖고 있으며 그 과정 역시 사회정의와 관련된다고 보았다(김창엽 2009). 이러한 점에 기초하여 보건의료서비스의 이용을 보장하는 것은 기본적인 인권에 해당한다는 논리가 힘을 얻을 수 있다.

한편, 현존하는 자본주의 국가에서 모든 의료서비스의 이용을 무료로 운영하는 국가는 없다. 이런 점에서 ‘무상의료’는 원칙과 가치지향을 의미할 뿐, 그 표현되는 방식은 나라마다 시대마다 다른 모양일 수밖에 없다. 이때 구체적인 ‘무상의료’의 양태를 설명하기 위해 규모와 범위를 검토할 경우최소한 다음과 같은 두가지 기본적인 문제가 제기된다.

첫째는 대상이 되는 사람의 범위를 어디까지로 할 것인가의 문제이다. 자국민으로 한정할 것인지 아니면 한국 영토에 거주하는 모든 사람으로 할 것인지, 노인과 아동 또는 빈곤층이나 장애인과 같은 일부 계층만을 대상으로 하는 것인지 아니면 전체를 대상으로 할 것인지, 특정지역으로만 국한하는지 아니면 전체 지역을 대상으로 하는지 등의 문제를 다루어야 한다.

물론 이 문제와 관련하여 앞에서 논의한 바와 같이 모든 사람들에게 보장되어야 할 시민적 권리로 본다고 하면 ‘보편적 적용(universalism)'을 기본으로 논의되어야 한다. 선택적 적용(selectivism) 방식에서는 시장과 가족을 통해 개인적 필요를 해결하는 것으로 이해해 특정한 조건에서 특정한 필요를 가진 사람들을 대상으로 하는 ’잔여적 복지‘로 귀결된다는 점에서 ’무상의료‘를 논의하는 전제와 일치하지 않는다.

이렇게 보면 모든 사람들을 대상으로 한 보편적 적용으로 쉽게 결론이 나는 듯 하지만, 이와 연관된 구체적 정책의 과제에서는 새로운 차원의 문제에 부딪히게 된다. 예를 들면 국내 거주하는 외국인의 적용 여부의 문제이다. 의료이용에 대한 권리를 기본적인 시민권으로 이해한다면 이들도 예외가 될 수 없다. 그렇지만 국내 거주하는 모든 외국인에 대해서 적용한다는 것도 또 다른 시비에 제기될 수 있다. 기여에 대한 책임과의 관계이다.

여기에서 ‘사회보험 방식’으로 재원을 조달하는 것에 대한 문제에 또 다시 부딪히게 된다. 사회보험은 조세와 달리 재원의 마련에 ‘기여한 자’에게만 서비스를 이용할 권리를 인정하는 방식이기 때문이다. 여기서 사회보험의 약점이 부각된다. 건강보험료 체납자의 문제가 대표적인 예이다. 아무리 보완방안을 마련한다고 하더라도 사회보험방식에서의 약점은 사각지대로 드러날 수밖에 없다. 그렇다면 결국 ‘조세’라는 방식을 택해야 하는가? 이러한 결정도 사회, 정치, 경제적 여러 이유로 인해 그리 쉽지만은 않다.

이처럼 ‘무상의료’의 대상이 되는 인구의 범위를 결정하는 문제는 결국 그 혜택을 보게 될 사람들의 자격과 연관된다. 바로 여기서 제도적 허점이나 배제가 인권의 침해라는 결과를 가져올 가능성을 의식하지 않으면 안된다.

둘째는 무상의료서비스의 범위에 대한 문제인데, 이는 사고(event)의 성격과 대상의 범위에 대한 것이기도 하다. 즉, 질병으로만 국한할 것인지 아니면 산재사고와 자동차사고를 포함할 것인지, 의과에 국한할 것인지 아니면 치과와 한방, 약국, 안경까지 포괄할 것인지와 같은 문제이다.

이러한 논의는 재원의 크기와 직접 연관이 되며, 지출의 효율적 관리, 서비스의 질에 대한 관리 등 여러 행정적 문제를 파생시킨다. 그런데 이러한 행정관리상의 문제를 차치하고서라도 풀기 어려운 문제가 닥치게 된다. 예를 들어 치과와 한방의 경우 어디까지 무상의료서비스의 범위로 볼 것인가를 가르는 기준을 어떻게 설정할 것인가에 있다. 여기서 ‘필수서비스’라는 말을 흔히 사용하는데 이에 대한 정의와 기준의 설정, 범위의 채택 그리고 이를 가능케 하는 사회적 합의가 어떤 식으로 이루어져야 할지 문제가 제기된다.

또 다른 문제도 있다. 만일 무상의료의 대상이 아닌 경우 적정한 환자부담의 수준을 어떻게 결정할 것인가의 문제이다. 결국 이처럼 무상의료서비스의 범위를 설정하는 논의에서도 또 다른 차원에서의 차별이 발생할 수 있음을 인식해야 한다.

4. 건강보장의 원칙과 ‘현물급여’의 특성

무상의료 논의를 정책적 수준으로 정리하기 위하여 먼저 ‘사회보장제도의 원칙’을 점검하는 것으로부터 시작할 수 있다. 이는 ‘무상의료’를 향해 나아가는 길을 논의하기 위함에서도 의미가 있겠지만, 특히 우리나라에서 건강보험 제도의 역사가 30년을 넘은 시점에서 여전히 많은 문제를 안고 있는 점에서 볼 때 평가와 과제를 확인하기 위해서도 의미있는 일이다.

현대 사회보장의 원칙을 논의하는데 있어서 국제노동기구(ILO)가 제시한 내용을 주로 검토하는데 크게 ‘보편적 적용’, ‘비용부담의 공평성’, ‘적절한 급여수준’으로 요약될 수 있다. ‘보편적 적용’은 모든 국민을 대상으로 포함한다는 원칙이며, ‘비용부담의 공평성’은 세금 또는 보험료의 형태로 집합적으로 재원을 마련하되, 저소득층에게 과도한 부담이 되지 않도록 경제적 상태를 고려해야 한다는 원칙을 제기한 것이다. 또한 ‘적절한 급여수준’의 원칙은 본래 소득에 비례하여 급여를 제공하며, 모든 수급자에게 균일한 급여를 지급하고, 가족부양을 위하여 최저수준을 유지해야 한다는 세부 기준을 담고 있다.

그런데 건강보장의 경우 나름의 독특한 특징을 바탕으로 이와 같은 일반적인 ‘사회보장의 원칙’이 재해석되어야 한다. 이때 그 독특한 특징은 바로 ‘현물급여(service benefit)' 방식이라는 점에 기인한다. 이러한 ‘현물급여’의 특징은 무상의료의 정책과 전략을 구성하는데 있어서 매우 중요한 고려사항이 된다. 특히 의료서비스 제공자의 참여와 협조가 필수적일 수밖에 없는 이유가 되기도 한다.

그런데 ‘현물급여’의 특징을 충분히 고려하지 못할 경우 파생될 수 있는 여러 문제가 있음을 우리는 이미 현실에서 발견하고 있다. 정리하면 다음과 같다.

우선, 의료서비스 제공체계에 대한 관리가 제대로 이루어지지 못할 경우 건강보장의 기능이 작동하지 않을 가능성이 커진다는 것이다. 이는 서비스를 이용하는 현장에서의 가격과 건강보장제도가 구매하는 가격 사이에서의 차이가 있는데, 이를 조절하거나 관리할 수 있어야 한다는 점을 의미한다. 그렇지 않으면 비급여와 같이 법정본인부담 이외의 다른 비용부담의 문제가 발생할 수 있고 이것이 건강보장의 효과를 떨어뜨리는 것으로 작동하기 때문이다. 이와 관련해 김용익(2011)은 이런 현물급여의 특성 때문에 의료서비스의 생산자인 병의원이 ‘선의의 대리인’이 되지 않으면 건강보험의 정책과 재정은 심각한 위협을 받게 된다고 지적하기도 했다.

선택진료제는 건강보험 제도의 수가체계와 본인부담체계를 왜곡하는 심각한 문제를 발생시킨다. 선택진료비는 건강보험 비급여 서비스에 대하여 부과되지 않는다. 오히려 ‘건강보험 급여서비스’에 한하여 부과된다. 예를 들어 처치 및 수술료의 경우 선택진료비는 건강보험 수가의 최고 100%까지 부과할 수 있다.

이런 방식에서 건강보험 제도를 왜곡하는 두가지 문제가 발생한다. 분리할 수 없는 하나의 행위에 대하여 비용의 일부는 건강보험 급여 영역이고, 또 다른 비용(선택진료비)은 건강보험 비급여 영역이라는 아주 이상한 논리가 발생한다. 이것이 건강보험 수가가 낮지만 병원이 두배의 수입을 확보하는 합법적 방법이 된 것이다.

또 다른 왜곡의 문제는 법정본인부담인데, 입원을 가정할 경우 100원의 처치 행위에 대하여 법정 본인부담은 20원이 되어 건강보험 보장수준을 80%로 해야 하는데, 여기에 선택진료비 100원이 개인부담이 됨으로써 건강보험 보장수준은 실제 40%(선택진료비를 포함한 진료비 200원에서 80원의 건강보험 급여 수준으로 떨어지게 되기 때문이다.

둘째는 의료서비스와 관련된 보험체계가 여럿일 경우 의료서비스를 기준으로 보험의 보상방식이 충분히 잘 조정되지 않으면 보험가입자에게 책임과 피해가 전가될 수 있다는 점이다. 이미 우리나라에서 보듯, 현물급여 서비스 제공자가 의료기관으로 동일한데 이와 관련한 재정체계가 건강보험, 의료급여, 산재보험, 자동차보험의 네가지로 되어 있다. 물론 각기 보험체계를 형성한 목적과 대상으로 하는 사건이 다르기 때문에 다른 보험체계를 가질 수 있다.

그러나 적어도 사각지대가 발생하거나 보험체계에 따라 의료서비스의 질 또는 보상수준이 달라지는 문제가 발생해서는 안된다. 이를 위해 현재에도 이미 산재보험, 자동차보험, 의료급여는 국민건강보험의 수가체계를 기본으로 따르는 것을 원칙으로 하고 있다. 그러나 의료비 부담에 있어서 보험자 간의 관계에 대한 정리는 그다지 매끄럽게 정리되지 못하고 있다.   이 때문에 보험처리에 대한 부담을 개인이 떠안고 있다. 예를 들어 산재보험 처리의 경우 우선 건강보험으로 치료하고 그 사건에 대하여 산재보험 처리로 인정할 경우 환자는 건강보험 급여를 반납하고 다시 산재보험을 신청해야 하는 불편한 과정으로 되어 있다. 또한 그 과정에서 환자는 건강보험과 산재보험 양쪽으로부터 배제되는 경우가 발생하기도 한다. 지난 2009년 쌍용자동차 파업 과정에서 다친 노동자들에 대한 경우가 대표적인 예이다.   이에 대하여 어떤 성격의 사건인가와 관계없이 의료서비스가 필요한 사람에 대해 치료를 하고 치료비 정산을 보험자들 간에 이루어지도록 해야 한다(감신 등, 2006)는 제안이 있었지만 아직 변화의 여지는 만들어지지 않고 있다. 이와 같은 문제는 보험체계 간의 문제로 좁혀서 볼 수도 있지만, 의료서비스가 현물급여로 제공되는 특징이 반영된 것이라고 할 수 있다.

국민일보 2010년 9월 17일자, “쌍용차 해고자에게 건강보험급여 환수통지 ‘논란’” 기사

셋째, 앞서 언급한 문제와 연관되는 것으로 동일한 의료서비스에 대하여 보험체계 간 보상수준이 동일하지 않으면 차별이 발생하는 근거가 되기도 한다는 점을 짚어야 한다. 건강보장이 환자가 의료기관에서 서비스를 받는 것(‘현물급여’)에 제3자 지급방식을 취하게 되는데, 수가의 차이로 인해 의료기관이 의료급여 환자를 차별할 근거를 제공한 것도 문제로 지적되어야 한다.

현재 건강보험 수가가 결정되면 이른바 ‘종별가산율’을 적용받아 대학병원의 경우 30%를 가산하도록 되어 있다. 그런데 의료급여 환자의 경우 22% 정도만 가산을 받도록 하고 있다. 의원의 경우에도 건강보험 환자는 15%를 가산받는 반면, 의료급여 환자의 경우 11%만 가산 받는다. 이러한 차이가 의료급여 환자를 건강보험 환자와 차별하게 만드는 이유가 되고 있는데 동일한 의료서비스에 대한 보험체계의 보상수준을 동일하게 하지 않아서 발생한 것이라고 할 수 있다.

이상의 내용을 종합해 볼 때 우리나라 건강보장제도는 보편적 적용, 공평한 부담, 적절한 보장수준에 있어서 만족할만한 수준은 되지 못한다고 하더라도 나름의 원칙을 지켜가며 발전시켜왔다고 할 수 있다. 그러나 정작 문제는 ‘현물급여’라는 특징을 충분히 고려하면서 정책이 추진되지 못했기 때문에 오히려 건강보장 제도가 왜곡되는 모습을 보여주고 있다. 더군다나 앞으로 ‘무상의료’는 물론, 건강보장의 개혁을 추진하는데 문제를 복잡하고 어렵게 만들고 있다.

이런 점에서 ‘무상의료’를 논의하는데 있어서 ‘의료서비스 제공 체계’에 대한 문제는 ‘건강보험 진료비 지출 구조의 합리화’ 수준으로 축소할 수 없다. 오히려 ‘무상의료’의 성패를 좌우할 만큼 중차대한 문제로 보는 것이 타당할 것이다. 또한 무상의료를 시행하기 위하여 보험을 중심으로 한 재정체계과 의료서비스 제공 체계가 어떻게 관계를 맺어야 하는가에 대한 행정관리상의 문제도 ‘무상의료’ 실현을 위해 중요한 문제임을 확인할 수 있다.

5. ‘무상의료’를 위한 정책과제의 범주

이상에서 ‘무상의료’ 논의를 위한 원칙과 특징, 그리고 기본적인 성격과 범위의 문제를 다루었다. 이를 통해 ‘무상의료’ 논의를 진행하기 위해 필요한 정책과제도 함께 짚어보았다. 여기에서는 이와 같이 점검된 정책과제를 범주화하여 정리해 보고자 한다. 이와 같은 과정을 통해 앞에서 제기하지 않았던 새로운 문제를 발견할 수도 있을 것이다.

1) 대상의 보편적 적용

이와 관련해 크게 두가지 문제가 제기될 수 있다. 하나는 대한민국 국적을 가진 자로 한정할 것인지 아니면 우리 사회에 거주하는 모든 사람으로 할 것인지에 대한 판단이 필요하다는 점이다. 국내외 사회, 경제적 환경적 변화로 인해 우리 사회에 거주하는 외국인의 수가 앞으로도 늘어날 것이라는 점에서 ‘국적’을 기준으로 하는 것에 대한 한계가 있을 수밖에 없다.

여기서 ‘국적’을 대체하여 무상의료를 누릴 수 있는 자격을 판단할 기준의 문제가 제기될 것이며, 이는 재정운영에 있어서 사회보험방식과 조세방식의 문제로 확산될 수 있다. 만일 여기에서 사회보험을 중심으로 한 방식으로 된다면, 또 하나의 문제가 등장한다.

건강보험료 체납으로 인한 사각지대의 발생과 이에 대한 대책의 문제이다. 특히 이와 같은 문제는 저소득층과 같이 경제적 능력이 취약한 계층에 대하여 사회보험 이외의 다른 방식, 즉 보험료를 대납하거나 경감하는 등 국가의 일정한 책임과 지원이 따라야 하는 문제에서 대안이 모색될 수밖에 없다.

한편, 보험사각지대의 문제는 건강보험 뿐만 아니라 산재보험에서도 나타난다. 그러나 건강보험료 체납자의 문제가 경제적 능력이 취약한 계층에서 발생하는 문제라면, 산재보험에서 발생하는 사각지대의 문제는 노동구조와 산업구조의 영향을 받은 결과일 뿐만 아니라 자영자를 포괄하지 못하고 있다는 점에서 제도설계에서부터 배제된 문제로 보아야 한다. 이런 점에서 산재보험의 보편성 문제는 새롭게 제기되는 문제이기도 하다.

2) 의료서비스 제공 체계의 공공성 강화 방안

의료서비스와 관련된 재정체계에 대한 공공성을 높아지더라도 서비스 제공 체계의 공공성이 확보되지 않으면 무상의료는 현실화되기 어렵다. 뿐만 아니라 서비스 제공 체계의 공공성이 낮아지면 아무리 공공재정이 확대된다고 하더라도 과잉진료나 비급여 개발 등과 같은 부작용이 심화될 수밖에 없다.

이런 점에서 의료서비스 제공 체계의 개혁은 무상의료 실현을 위한 중요한 또 다른 축이며 해결 과제이다. ‘건강보험 지출 구조 합리화’를 위한 차원의 문제로 좁히는 것은 바람직한 방식이 아니다.

문제는 실제 이와 같은 변화를 어떻게 이끌어 내는가에 달려있다. 공공의료기관의 양적인 확대도 필요하겠지만, 상품화된 의료에 익숙해진 의료공급자들의 행태변화를 유도하기 위한 적절한 정책수단을 찾는 것이 핵심적인 과제가 될 것이다.

보건복지부가 지난달(2011년 3월) 발표한 “의료기관기능재정립 방안”은 겉으로는 화려하고 전반적인 과제를 훑어낸 것으로 보이지만, 적극적인 정책수단이 없고, 의료서비스 공급자 간의 이해관계를 살피는데 주목한 인상이 역력하다. 이런 점 때문에 실제 보건복지부가 얼마나 개선할 수 있을 것인가에 대해 큰 기대를 걸기 어려운 상황이다.

결국 의료기관의 기능 재정립을 통해 공공성을 강화하려면 기능과 역할을 재정립하고 이와 같은 변화를 유도할 적극적인 정책이 필요한데, 그것은 역시 재정적 지원이 핵심이 될 것이다. 교육연구병원으로서의 대학병원의 기능을 정리하고, 의료법인의 사회적 역할에 대한 재고, 그리고 지역사회를 근거한 공공의료의 네트워크 구축 등 여러 정책 방안이 검토되고 있다.

한편, 보편적인 무상의료의 실현을 추진하는데 있어서 외국의 경험을 보더라도 ‘1차의료’의 역할은 필수적이며 핵심적이다. 1차의료가 모든 사람들에게 기본적이고 필수적인 의료서비스를 제공함은 물론, 건강관리에 대한 책임을 지는 방향으로 정비되는 것 또한 무상의료 실현에서 매우 비중이 높은 과제로 다루어져야 할 것이다.

3) 무상의료서비스의 범위와 비급여의 관리

실제 무상의료의 내용은 서비스의 범위로 결정된다. 그런데 이를 결정하기 위하여 서비스의 범위를 결정하기 위한 기준과 이에 대한 합의를 이루기 위한 방법은 물론, 관련하여 정리해야 할 많은 문제가 있다.

우선 의과와 의약품을 중심으로 한다고 하면, 치과와 한의는 어디까지를 포괄할 것인지는 물론이고, 간병비와 상병수당과 같이 의료영역이 아닌 비용의 문제에 대한 판단도 포함되는 문제이다. 여기서 일정한 범위를 정한다고 하더라도 보장범위 내로 끌어들이기 위한 구체적 방법도 풀어내야 할 과제이다. 비급여를 조사하고, 일괄 평가하여 급여화하되, 보장수준을 조절하고, 급여서비스와 비급여 서비스를 혼합하여 진료하는 행태를 엄격히 금지해야 한다.

한편, 무상의료의 범위로 인정되지 못한 서비스에 대한 비용부담의 수준에 대해서도 문제가 된다. 이와 관련해서는 특히 치과, 한의와 연관되는데 무상의료의 범위로 포괄해야 할 진료의 범위를 어떻게 설정할 것인가의 문제와 함께 포괄되지 못한 영역의 서비스에 대한 본인부담의 수준을 정해야 하는 문제가 있다.

4) 재원의 확보 방안

앞서 무상의료의 대상을 논의하는데 있어서 언급된 바와 연결되는 내용으로는 재원운영 방식을 조세를 중심으로 할 것인지, 보험료를 중심으로 할 것인지에 대한 기본 논의가 필요할 것이다. 무상의료서비스의 범위에 따라 소요될 재원의 크기를 측정하는 것은 물론이다.

문제는 재원인데 경제적 능력에 따라 재정부담을 한다는 원칙을 두더라도 ‘부과대상’에 대한 검토와 합의가 필요하다. 지금도 이미 건강보험 지역가입자와 직장가입자의 보험료 부과체계가 다를 뿐만 아니라 금융소득 등과 같은 일부 소득에 대해 보험료가 부과되지 않는 등 형평성의 문제가 제기되고 있는 점을 감안할 때 우리 사회가 현재 갖고 있는 연대성의 수준을 드러낼 가능성이 높다.

5) 보험행정의 방안

‘무상의료’를 전제할 경우 의료서비스 제공 체계를 중심으로 보험체계가 재편될 필요가 있다. 우선, 건강보험과 의료급여의 통합이 이루어져야 하며, 산재보험과 자동차보험은 별도로 운영되더라도 환자에게 의료서비스의 이용과 비용에 대한 보장을 우선으로 하고, 보험자 간의 비용을 정산하는 방식으로 보호하기 위한 관계가 만들어져야 한다.

또한 무상의료를 전제할 경우 의료서비스의 질을 관리하고, 환자권리가 침해받지 않도록 하며, 1차의료의 역할이 효과적으로 수행될 수 있도록 보험자의 역할이 조정되어야 할 것이다.

6. 마무리

이 발표문은 민주당이 올해 초 ‘무상의료’ 공약을 발표하면서 논란이 되었던 상황을 짚어보고 그 의미를 정리하면서 향후 본격적인 논의를 진행하기 위하여 짚어야 할 원칙과 방향, 세부과제를 정리하는 목적에서 작성되었다.

그런데 이 글에서 ‘시민의 참여와 가버넌스’의 문제에 대해서는 생략했다. 상대적으로 중요한 정도를 낮게 평가해서가 아니다. 오히려 정반대의 생각 때문이다.

나는 ‘무상의료’ 실현과 운영을 위해서라면 어쩌면 ‘시민의 참여와 가버넌스’는 다른 어떤 정책적 과제보다도 중요할 수도 있다고 본다. 이 글에서 정리한 세부 정책과제조차 명쾌한 답을 찾기 어려울 것이 많을 뿐만 아니라, 무상의료로 가는 길과 실제 운영을 하는 상황에서 사회적 합의의 중요성이 부각될 것으로 예상하기 때문이다. 더군다나 사회적 합의와 가버넌스의 입장에서 각각의 정책이 다시 해석될 필요도 제기될 가능성이 높다는 점으로 볼 때 이 문제는 단지 무상의료를 풀어가기 위해 준비해야 할 여러 정책적 과제에 병렬적인 선상에 놓일 것이 아니라고 생각했다. 따라서 제한된 지면에서 다루기엔 벅찬 과제로 생각했다.

원고를 작성하던 중 마음을 아프게 하는 한편의 뉴스를 접하게 되었다. 폐결핵과 영양실조로 고생하던 70대 후반의 할머니가 무료로 치료를 받기 위해 보건소와 병원을 찾아다니다가 14일 새벽 지하철 역에서 쓰러져 쓸쓸히 생을 마감했다는 기사였다. 돈벌이도 없었고, 자식의 도움을 받을 수 없던 처지에서 겨우 여관방에 의지하며 살아가던 할머니에게 무료로 치료받을 병원은 없었다. 자녀가 있었고 어떤 연유인지는 몰라도 건강보험 자격을 갖고 있었기 때문에 무료로 치료받을 길이 없었다고 한다.

이 사건을 접하면서도 건강보험 개혁과 ‘무상의료’의 지향이 무엇이어야 할지 다시 생각하게 된다. 우리가 이런 기사를 보고 마음 아파하고 생각에 잠길 때도 이런 사건이 계속될 수 있다는 점이 마음을 조급하게 만든다.

■ 참고문헌

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김창엽(2009), [건강보장의 이론], 한울

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