사)시민건강증진연구소 회원가입 신청서

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□특별회원       □일반회원       □자료회원

특별회원 : 월 회비 5만원 이상 납부 회원

기획강좌 40% 할인, 연 1회 특별회원 만을 위한 워크샾 개최

일반회원 : 월 회비 3만원 이상 납부 회원

기획강좌 30% 할인

자료회원 : 월 회비 1만원 이상 납부 회원

기획강좌 20% 할인

월회비(납부금액)

□10만원,   □5만원,   □3만원,   □(     )만원

출금동의

□ 회원으로서 회비납부를 위한 CMS 출금이체 서비스를 이용하는데 동의합니다

비밀회원

※ 연구소 후원회원임이 주변에 알려지는 것이 우려되는 분은 아래의 해당 란에 표기해주십시오

□ 우편물 발송 등 오프라인 접촉을 원하지 않음 □ 논평이나 세미나 소식, 뉴스레터의 이메일 수신을 원하지 않음 □ 연말 정산을 원하지 않음 (국세청에 후원 내역 정보를 제출하지 않음)

□ 기타 요청 사항(                                                                 )

▶ CMS를 통한 회비 납부 안내 ◀

* 회비납부를 위한 CMS 출금이체 서비스는 회비납부자가 후원기관에 자신의 은행정보를 제공하여 매월 시민사회단체명의 주거래은행으로 CMS를 통해 출금되는 것을 의미합니다.

1. 개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용동의

▶수집 및 이용목적 : 효성CMS자동이체를 통한 요금 수납

▶수집항목 : 개인정보 : 성명, 연락처, 은행명, 계좌번호, 예금주 휴대전화번호

고유식별번호 : 생년월일(yymmdd)

▶보유 및 이용기간 : 수집 이용 동의일부터 자동이체 종료일(해지일)까지

▶신청자는 개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용을 거부할수 있습니다.  단, 거부시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다.

2. 개인정보 제 3자 제공동의

▶개인정보를 제공받는자 : 효성에프엠에스(주), (주)앤컴커뮤니케이션, 금융기관(하단*참조), 통신사(SKT,KT, LGU+,CJ헬로비전)등, 자세한 내용은 홈페이지게시(www.efnc.co.kr 제휴사 소개 메뉴 내)

▶개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적 : 자동이체서비스 제공 및 자동이체동의사실 통지

▶제공하는 개인정보의 항목 : 은행명, 예금주명, 계좌번호, 예금주 휴대전화번호, 성명, 생년월일, 연락처

▶개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간: 동의일부터 자동이체 종료일(해지일)까지. 단 관계 법령에 의거 일정기간 동안 보관

▶신청자는 개인정보에 대해 수납업체가 제3자에 제공하는 것을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다.

□ 동의                           □ 동의하지 않음

□ 동의                           □ 동의하지 않음

출금은행

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출금일(납부일)

매월 회비 출금일을 선택할 수 있습니다.

□매월 5일,     □매월 20일

나는 사)시민건강증진연구소의 활동 목적에 동의하며, 이상과 같이 회원가입을 신청합니다.

신청인(예금주)은 신청정보, 금융거래정보 등 개인정보의 수집․이용 및 제 3자 제공에 동의하며 상기와 같이 효성 CMS 자동이체를 신청합니다.

201   년    월     일

이름 :               (서명)

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※ 위의 내용을 작성하신 다음, 이메일이나 팩스로 보내주시면 됩니다.

시민건강증진연구소.     02-581-0339(fax).   phikorea@gmail.com.   http://health.re.kr

* 신청가능은행: 국민, 우리, 신한, 농협, 하나, SC, 기업, 외환, 씨티, 산업, 새마을, 부산, 대구, 경남, 광주, 전북, 제주, 수협, 신협, 우체국, 동양증권, 삼성증권

CMS 자동이체거래 안전성강화로 인해 필수항목이 되었습니다. 불편을 드려 죄송합니다. 예금주 휴대번호 필수 기재 부탁드립니다. 출금 전 문자메시지 발송해드립니다.

CMS 자동이체거래 안전성강화로 인해 필수항목이 되었습니다. 불편을 드려 죄송합니다.

주민번호는 기부금영수증 발행을 위해서만 사용되어집니다. 기부금영수증 발행을 원하지 않을 경우, 생년월일(yymmdd 형태)만 기재하시면 됩니다.