강좌마당 > 근본적 보건의료 개혁을 위한 이론적 탐색 > 7주차 후기

대안(2): 지역 건강레짐, 대안적 생산체계

● 서론

전통적으로 지역사회와 공공의료는 국가와 연관

지역사회, 공공성, 민주주의는 건강과 보건의료에 특수한 의미를 가지나 논의 수준은 빈약하고 실천적 경험 역시 부족

● 본론

1. 지역사회 보건의 의의

바람직한 사회를 구상하고 실천해 나가는 데 지역사회는 유효한 단위임

1) 지역사회란 무엇인가

- 지역(district)는 보건의료체계의 측면에서 보건과 관련된 사회경제적 문제를 handling 할 수 있을 만큼의 단위이면서

사업의 기획, 관리를 위한 기술적-관리적 기술을 시행할 수 있는 즉, 자체충족적인 공간으로 정의 내릴 수 있음

- 때로는 지역이 지리적으로 연속된 공간으로 region, zone, area으로 쓰임

- 단순한 공간이라기보다 지역공동체(community)의 의미로 기본적인 성격은 인구와 토지를 구성요소로 하고, 특정한

사회조직을 가지고 있으며, 구성원간 일체감이나 소속감임

- 현재시점에서 지역사회를 농촌으로 정형화하는 한계 있음(도시에서도 지역 공동체 존재)

- 지역공동체는 지리적 공간을 넘어 다양한 공동체(직장, 학교, 종교모임, 사회단체 등)을 모두 포함하는 것으로 해석해야

- 지역사회를 warren의 사회체계 관점에서 네가지 요소, 어떤 공간이나 경계, 사회적 제도(social institution), 사회적 상호관계 (social interaction), 사회적 통제(social control)로 구성됨.

☞ 여기에서 잠깐

지리적 공간에서의 공동체를 언급해야 하는지, 지역이 현실적으로 존재하는가 ???

: 빠르게 변화하고 고도로 발달된 현대 사회일지라도 지리적 공간에서의 지역사회, 지리적 공간을 넘어 다양한 공동체가 생성되고있고 필요하다는 의견임

: 특히, 최근 들어 비정규직과 관련하여 협동조합을 중심으로 또는 고령화 등 새로운 문제 발생 근원지인 농촌을 중심으로 지역사회가 대두되는 경향임

2) 지역사회 보건의 다양한 측면

(1) 사업 또는 프로그램의 대상으로서 지역사회

지역사회를 대상으로 하는 보건사업은 언뜻 “행정”에 가까워 보일 수 있으나 개인을 대상으로 하는(personal) 서비스가 아니라 인구집단 전체를 대상으로 하는(public) 서비스라 할 수 있음

(2) 생산자와 공급자로서의 지역사회

- 지역사회가 사업이나 보건서비스를 공급한다는 것은 ‘생산’을 전제로 함

- 지역사회의 건강증진이나 스스로 돌보기(self-care)임

- 건강증진이나 장기요양과 같은 서비스, 즉 전문직의 역할이 작은 서비스가 상대적으로 유리함

- 생산의 주체는 병원과 의원 외 보험회사 등 보건의료조직, 회사나 학교, 혹은 사업체 등도 가능

- 중요한 것은 지역사회 내에서 누구를 대상으로 어떤 목표를 가지고 누가 이러한 프로그램의 계획과 생산을 담당하고

실행하는가임

- 핵심요인은 지역사회 주민이 실질적인 권한을 행사하고 생산방식을 결정할 수 있어야 지역사회주민의 이해에 봉사하는

서비스를 생산하고 공급할 수 있음

☞ 여기에서 잠깐

지역사회가 생산하고 소비가 가능한가 ???

장기요양서비스의 경우 지역사회내에서 협동조합을 통해 자체적으로 생산 및 소비함

(3) 근본적 변화와 개혁의 전략으로서의 지역사회

- 지역사회는 건강문제가 발생하고 동시에 해결되는 실제적인 장(field)으로 이해되어야

- 지역사회의 어떤 주체가 생산하고 공급하는 서비스의 개념을 넘어, 지역사회 스스로 “주체”가 되는 보건과 건강을 의미

- 보건을 촉매(매개)로 지역사회 전반의 변화를 목표로 하는 운동이 실시돼야 함

- 스스로 건강문제에 관심을 가지는 것은 물론이고, 문제를 해결하기 위하여 지역사회 주민 스스로가 계획을 수립하고 실천하는 과정에 참여하는 것이 “좋은 삶”을 구성하는 핵심요소임

3) 지역사회에 기반을 둔 전략이 필요한 이유

(1) 건강의 지역성

- 지역은 건강문제의 발생에 미치는 영향이 큼, 지역은 건강의 사회적 결정요인으로서 중요

(2) 실천단위로서의 지역

- 지역사회는 문제발생 뿐 아니라 실천과 개입 역시 핵심적 역할임

(3) 주체로서의 주민

- 개인의 참여, 사회적으로 조직화된 참여가 필요

(4) 보건의료기관을 중심으로 한 접근의 한계

- 참여 민주주의든 직접 민주주의든 삶의 현장이 민주주의를 실천하는 현장임

2. 지역사회 보건과 민주주의

1) 지역사회 주민참여

- 세계보건기구가 일차보건의료 전략을 제안한 이후 지역사회 주민참여는 건강문제를 해결하는 전략이면서 변화의 지향성을 나타내는 대표적 원리임

- 참여는 의사결정의 질을 높이는 실용적인 효과 및 민주주의 확대라는 점에서 관심대상이지만 소극적인 표현임

(권력자체가 주민에게 있지 않은 듯..)

- 아른스타인의 참여 단계 사다리에서 높은 순으로 시민의 통제(control) > 권한위임 > 참여 > 설득,회유 > 자문 > 알림,통지 > 치료 > 조작순임

- 참여를 ‘공식적’인 의사결정과 실천을 보조하는 것으로 해석됨(=> 자본주의체계에서 국가와 시장의 의사결정의 권력을

독점하고 있으므로 시민이나 지역사회는 행위의 주체 보다는 참여의 수준에 머무르는 것이 이해됨)

2) 참여를 넘어 ‘주체화’로

- 의사결정의 권력을 국가와 시장, 지역사회 또는 시민(사회권력)이 나누어 가질 때 권력이 어떤 균형 상태에 있는가가 중요

=> 권력관계를 재편하는 것과 관계가 있음(사회권력이 어떻게 국가와 시장에 개입해 들어갈 수 있는가 하는 문제생김)

- wright의 민주적 통치의 종류 중 EPG(empowered participatory governance, 권력이 강화된 참여적 통치)는 심화된 형태의

직접민주주의임, 어떤 형태로든 국가권력(지방권력 포함)과 관계를 맺어야 함

예) 브라질의 참여형 예산제

- 사회권력이 시장에 개입하는 것은 ‘생산체제’를 어떻게 민주화할 것인가 하는 문제가 핵심과제이고 비시장적 참여민주주의경제(파레콘, parecon)(앨버트가 제시한 민주주의적 경제체제 구상으로 상상력과 정교함) 등 다양한 방식있음.

협동조합적 생산방식(의료생협)도 여기에 속함

- 사회권력이 국가든 시장이든 개입시 참여의 수준이 아니라 권력의 주체가 되는 것을 의미

3) 민주적 공공성을 기초로 한 지역 건강레짐

- 건강레짐의 개념을 지역에 적용한 것임. 지리적 개념이든 인위적으로 만들어진 공동체에 가깝든 지역은 사회권력이

만들어지는가장 유력한 현장이라는 점에서 지역사회는 대안적 레짐의 출발이자 기본요소임

- 민주적 공공성이나 사회연대와 같은 건강과 보건의료의 구성요소를 규율하는 원리가 적용되고 실천되는 곳도 일차적으로 지역임

- 작은 집단의 자기이해에 기초한 것이 아니라 공공적인 것이 되어야 함

* 리얼유토피아(에릭 올린 라이트 지음, 들녘출판사) 책을 사서 읽어볼 것

* 소감 한마디

사실 바쁘게 생활하다보니 주변에 누가 사는지 잘 모른채 살았다. 작년에 같은 동네 아파트 단위로 합창대회가 있어서

한달동안 매주 노래연습을 하다보니 서로 알게 되었다. 그 후로 친해지긴 했지만 막역하진 않다.

개인적인 좁은 소견으로 옛날에 비해 현재 사회로 갈 수록 자신이 살고 있는 지역이나 공동체에 애착이 더 강해졌고

시민의식도 많이 향상되었다고 믿는다. 왜냐하면 지역환경이 좋아져야 나도 더불어 잘 살 수 있고 조사자료에 따르면 어느 지역에 사느냐에 따라 기대수명에도 차이가 있는 등 지역의 문제를 단지 나와 전혀 무관한 문제라고 생각하지는 않는 것 같다.

어쩌면 정책전문가들은 지역주민들이 스스로 문제를 인지하고 해결할 수 있도록 자극하고 독려하는 방법을 지속적으로 고민해야 하지 않을지... 또한 국가에서는 법에 저촉되지 않는 한 최대한 지역에 자율군을 주고 자치구별 인구특성, 사회경제적 수준, 중증도 등을 고려하여 적절한 자원배분을 해주었으면 좋지 않을지(예산이 없어서 우선적으로 해결해야 할 문제를 하지 못하는) 일이 너무 많다는 어느 구청장님 말씀이 생각난다.

앞으로 보건의료 정책결정시에도 국가와 전문가집단 위주의 의사결정이 아닌 시민의 참여, 더 나아가서 시민 대다수의 의견이 의사결정의 주체적인 원동력이 되는 그 날이 오기를 간절히 바란다.