근본적 보건의료 개혁을 위한 이론적 탐색 (6주차) 강의요약

2012.5.10.(목)

대안(1) 건강레짐, 무상의료

1. introduction

- 지금까지 흔히 논의되었던 ‘대안’은 현재의 제도/정책에 대한 ‘대안’이었음

예) 의료전달체계, 주치의제도 등

즉, 프로그램, 정책적 대안을 논의해왔음

- 그런 것들을 포괄하는 전체적인 틀로서의 ‘대안’이라면 어떤 것일까?

- 대안 : 전략, 과정을 거쳐서 주체들이 실제 이루고자 하는 내용

- 건강레짐과 무상의료 이야기를 오늘 진행

- 무상의료는 보다 하위개념이긴 하지만 최근 논의되는 내용이므로 포함

2. 대안적 체계 = 대안적 건강레짐

- 기존 ‘대안’에서 벗어나 보다 큰 범위에서 논의하자

- 기존 ‘대안’의 한계는 건강보험(혹은 건강보장) 논의로 좁혀짐 --> 상상력을 제한하고 근본적인 것을 생각하지 못했다

- 건강보험을 넘어도 ‘보건의료’를 벗어나지 못하고 있다 예)건강의 사회적 결정

- 즉, 사회정책에 연계된 논의(예, 노동, 교육, 주거, 소득, 환경 등)가 이루어지지 못했음

- 현실 정책 중심이 되다보니, 기술적 접근이 주를 이루고 전략/주체가 논의되지 못함

- 따라서 보건의료에서 건강으로, 그리고 건강의 범위를 넘어야 하고, 정책에서 ‘운동’으로 확장해야 한다.

1) 대안적 건강레짐

- 건강레짐은 ‘건강과 보건의료와 연관된 가치, 규범, 규칙, 정책, 법률, 제도의 총합으로 형태와 상호관계의 방향을 결정하는 틀’

- 대안적 건강레짐은 대안적 이념(비전)에 근거하여 새롭게 구성되는 건강레짐

2) 대안적 건강레짐의 키워드

- 건강정의와 건강권

- 건강의 결정요인 : 사회적 요인

- 거버넌스 : 민주주의와 사회적 통제, 공공성

- 생산체제의 공공성

- 무상보건의료

- 정책 : “all-in-one” policy or “health in all policies”

???? 건강정의와 건강권

- 사회적 활동과 체계의 목표로서 의미가 있음

1) 건강

2) 건강권 : 권리로서의 건강

3) 건강정의 : 정의의 원리(형평, 민주와 참여...)

- 그런 면에서 과정을 규율하는 원리가 중요함

대안은 최종적 형태에만 있는 것이 아니라, 만들어가는/작동하는 ‘과정’에서도 중요함

기존의 보건의료체계를 만들어가는 과정에서 제대로 작동했었는가?

???? 대안적 레짐의 범위

- 건강보장 --> 보건의료 --> 건강

- 건강과 관련된 프로그램 --> 정책 -->제도(협의)/체계 --> 제도(광의: 행동양식/관계 포함) --> 레짐

- 정부 --> 공공 --> 국가 --> 체제(국가+시장+시민사회)

- 국민국가 --> 글로벌 (예, fta, 신자유주의 등과의 연관성 속에서 건강)

- 즉, 국가+시장+시민사회를 포함하는 넓은 의미의 ‘건강’에 대해 건강레짐을 생각하는 것

???? 건강의 결정요인

- 전통적 설명 : 숙주(host), 원인(agent), 환경(environment)

- 최근 사회적 결정요인(social determinants of health)의 중요성 부각

- 생애접근(lifecourse approach)

대안적 건강레짐에는 이것들이 포함된다

예) 건강이 해결되기 위해서는 비정규직, 주거, 교육 문제가 해결되어야 한다. 그것 없이 건강권만을 얘기하는 것은 효력이 없다

-> 비판

: 모든 것이 ‘건강레짐’이면 안들어가는 것이 뭐냐? 구체적 실천에는 도움이 안된다.

: 대안적 건강레짐은 ‘모든 사회’ 이야기를 다 한다. -->또 하나의 환원주의?

???? health in all policies

- environments in which people live, work, study and play impact health

- 모든 정책에 건강의 개념이 들어가야 한다

- 또한 기획, 집행, 평가의 모든 과정에 포함되어야 한다

- non-health agency에 의해 결정되는 것이 중요한 역할을 한다

- health lens를 통해 정책이 이루어져야 한다

hiap에 대한 비판 : 여전히 수직적 정책구조에 의한 분절이 존재

???? “all-in-one” policy

- one이란 구체적인 정책대상(예:지역,사람 등)의 전체적인 welfare를 향상시킬 수 있는 정책

- 배경 : 사회적 결정요인의 중요성, 정치적 의지와 지도력이 필수적, hiap 전략의 한계, 정책구조의 수직적 성격을 극복하기 어려움 --> 단순히 ‘고려해라’라는 것만으로는 불가능

- 전략 : 기존의 수직적 정책구조 타파, 목표와 결과 중심을 정책과정을 재편

예) 중앙정부보다는 지방정부가 유리함

--> 분권화(decentralization)가 하나의 방법

- ‘user’의 시각에서 거버넌스 구조의 아래로부터의 재배치가 가능하고 필요하다

???? 대안적 레짐의 거버넌스

- 관통하는 원리로서의 거버넌스

- 시장과 관료적 통제의 극복

? 국가와 정부 : 민주주주의 심화, 분권화(+중앙집중적 조정)

? 민간 부문의 사회적 통제

? 제3의 영역 : 시민, 소비자, association

- 시장과 전문직업주의(professionalism)의 지양

? 사회적 연대, 사회적 간리

? citizenship, 공공성

- “민주적 공공성”이 필요

? 사회적 연대가 가능할까? 무상의료에 의한 모럴해저드 극복 방안이 관료적, 시장적 방식으로 불가능할 것이며, 시민참여/사회적 연대로 가능할 것이다. 그런데 이게 어떻게 가능? 더 고민이 필요

???? 생산체제의 공공성

- 공공부문

? 민주화와 참여

- 민간부문 : 시장의 사회적 통제 강화

? 재(再) 공공화

? 공공의 통제

? 분권적 소유 :

? 탈 영리

- 제 3영역 창출 : 협동조합(?)

???? 무상보건의료

- ‘무상’의 정의

? (협의) 서비스 제공(이용) 시점에서 무료

? (광의) pre-payment(조세, 보험료 등) 이외에 비용을 부담하지 않음

- 무상보건의료의 근거는 건강권과 건강정의

- 실질적인 무상보건의료의 조건

? 장애요인의 해소 : 자원분포, 역량(capability)등 가 중요

--> 결국 건강레짐으로 확대될 수 밖에 없음

???? 제3영역과 지역사회

- 건강레짐에서 어떤 역할을 하고 구성되어야 하는가?

- 연대, 협동, 자치에 기초

? 국가-시장과의 관계 : 협력과 긴장, 상호 침투

? 다양한 형태와 과정 가능 : ‘만들어 가야 하는 것“

- 사례들 : 협동조합, 민주적 참여, 새로운 일차보건의료?

◎ 토론

? 질문 : 책임을 누구에게 물을 것인가? 시민, 연대.. 등일 때 다 같이 책임지는가?

? 답 : 아직 모르겠다. 일단 어떻게 구성되고 만들어질지부터 고민해야 할 듯. 예. 생협에서 의료사고 났을 때 원칙? 재정적 책임인 경우는?

? 질문 : 조정/토론등을 거칠 때 시간/비용 많이 들지 않나? 중요는 하지만.

? 답 : 시장의 영향... 꼭 비효율적일까?

? 질문 : 여성부(성별영향평가), 환경부(환경영향평가)... 복지부는 건강영향평가 안하나?

? 답 : 관료적 방식으로 해결하는 방식. 제대로 작동하기 보다는 시장을 형성한 경우가 많다.

? 질문 : 무상의료를 한다고 해서 사치품도 아닌데 계속 늘어나지는 않을 듯. 적절하게 가지 않을까?

? 답 : 직접비용외에도 시간비용, 교통비용 등이 있다는 것을 고려해야 한다. 실질적 사회적 규범이 일부는 해결되지 않을까