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서리풀 논평

안전과 건강 – 정부 시스템을 넘어 사회 시스템으로

  성격은 다르지만 둘 다 ‘후진국’형 사고다. 이대목동병원의 신생아 사망 사건과 제천의 화재. 조사가 끝나면 자세한 원인과 경과가 드러나겠지만, 무언가 제대로 기능하지 않았고 관리되지 않아 이런 참담한 결과가 빚어진 것이 틀림없다. 작게는 사람들이 잘못하거나 실수를 저질렀을 것이다. 지켜야 할 규칙을 지키지 않거나 잘 모르고 엉터리로 일을 했을 수 있다. 또는 제대로 하고 싶어도 그러지 못했을지도 모른다. 직원이 너무 적거나 일이 힘들면 뻔히 알면서도 그냥 지나갈 수밖에 없지 않은가. “질병관리본부의 혈액검사에서 사망한 환아 3명에게서 유전적으로도 완전히 동일한 ‘시트로박터 프룬디’가 검출되고, 환아 4명 모두 동일한 영양수액 처치를 받은 것으로 알려지면서 사인은 ‘세균감염’ 또는 ‘의료과실’에 무게가 실리는 중이다.”(기사 바로가기) 현상이 아니라 문제의 근원이 중요하다면, 실수, 오류, 잘못, 무지, 태만 등에서 끝나지 않고 그 원인까지 살펴야 한다. 의료 인력의 훈련이 제대로 되지 않은 것, 사람이 없거나 적은 것, 시설이나 장비가 문제가 있는 것, 관리가 부실한 것 등이 모두 ‘중간’ 원인이 될 수 있다. 문제는 그 원인이 개별적이고 우연한 것이 아니라 ‘시스템’의 문제로 직결된다는 것.     시스템이라고 해서 바로 건강보험 수가나 대학 교육, 의료인의 자세로 비약하지는 말자. 그동안도 일부는 무사했고 다른 병원이나 시설이 모두 그런 사고를 겪는 것도 아니다. ‘시스템’이라 하더라도 가까운 작은 시스템이 있고 멀고 좀 더 근본적인 큰 시스템도 있다. 상위-하위 시스템도 무시할 수 없다.   물론, 작은 시스템은 독립적이 아니라 상위