비판건강연구 제2권 3호, 2026.09., pp.31-39
Critical Health Studies
https://doi.org/10.23419/CHES.2026.09.30.31
김창엽
(시민건강연구소 이사장)
이 글이 다루는 ‘비판’의 의미는 지난 호에서 다음과 같이 요약했다.
푸코적 의미의 비판은 이와 달리 어떤 실천이 그 자체로 옳다 그르다 하는 행위라기보다 사회적으로 수용하는 실천이 토대로 삼고 있는 가정, 담론, 상식, 규범과 윤리, 가치 판단, 신념, 직관 등을 검토하는 작업을 뜻한다. 예를 들어, 이런 의미에서 지역사회 통합돌봄 사업을 비판한다는 것은, 정책/사업 내용이나 체계 구성, 접근 방법과 수단 등이 옳다 그르다를 따지는 것이라기보다는 ‘지역사회’가 무엇을 뜻하는지, 한국에서 지역사회는 존재하는지, 왜 ‘지역사회’ 접근인지, 왜 ‘통합’을 내세우는지, 누가 어떤 배경에서 이런 접근을 ‘진리화’ 하는지 등을 검토하는 작업이다.
이어지는 글은 조금 더 실제적인 비판 방법에 초점을 맞추고자 한다.
-
‘관점’에 대한 성찰
예를 들어, 지식의 권력관계가 서울과 수도권 중심으로 치우치면 당연히 그 지식(또는 진리)은 ‘부분적’이거나 왜곡될 수밖에 없다. 관점을 옮김으로써 새로운 인식과 지식 생산의 가능성이 생기는데, 이를 매개하는 메타 지식이자 실천이 성찰 또는 성찰성(reflexivity)이다.
프랑스 사회학자 부르디외는 지식을 다루는 시선을 흐릿하게 만드는 편향을 말하면서 “개별 연구자의 사회적 출신 성분과 좌표(계급, 젠더, 민족 등)”와 연구자가 “광범위한 사회구조 내에서가 아니라, 학문장이라는 소우주, 더 나아가 권력 장에서 차지하는 위치와 관련된 것”을 지적했다(부르디외와 바캉, 2015: 93). 전자는 설명을 보탤 필요가 없을 터이고, 후자는 예를 들어 세계적으로 ‘권위자’로 인정받는 미국 학자가 한국 문제를 연구할 때 어떤 관점으로 접근할지를 생각하면 쉽게 이해할 수 있다. 학자를 염두에 두고 쓴 글이라 ‘연구자’라는 표현이 있지만, 지식을 다루는 그 누구라도 같은 편향을 가진다고 봐야 한다.
이상의 두 가지 편향이라고 비교적 쉽게 인식할 수 있는, 따라서 어떤 점에서는 비교적 자주 성찰성의 대상이 될 수 있는 것이라면, “대상의 구성 행위 속에서 끊임없이 탐문되고 중화되어야만 하는… 이론, 문제, 그리고 학술적 판단의 (특히 국가적인) 범주들에 내재하는 집단적인 과학적 무의식”은 “사유의 사유되지 않은 범주들”이기 때문에 체계적으로 탐구하기가 쉽지 않다(부르디외와 바캉, 2015: 95). 건강정책에서는 국민건강보험이나 의료비 지출의 효율성 문제가 비교적 이에 가까운 예가 될 것으로 본다. 최근의 지역사회 통합돌봄 논의에서도 ‘우리’의 집단적 무의식이 무엇인지 성찰할 필요가 있다.
부르디외가 말하는 성찰성은 마지막 종류의 편향적 지식에 대해 더 중요한 의미가 있는 것으로 보인다. 그는 집단 차원을 강조하는데, 성찰성은 개인이나 개별 연구자 차원보다는 “분석 도구와 절차에 내재된 사회적이며 지적인 무의식”이며, 개인 “혼자만의 짐이기보다는 집단적 기획”이어야 한다(부르디외와 바캉, 2015: 90). 이런 의미의 성찰(성)은 교육하고 학습할 수 있는 것으로, 실천의 여러 층위에서 의식적으로 작동할 수 있다(Schirato & Webb, 2002).
요컨대, 관점을 이동함으로써 인식 주체는 새로운 상황과 새로운 실천을 통해 “사회적이며 지적인 무의식”을 드러내고 또한 인식할 수 있게 된다. 부르디외는 이를 위해 “연구자들이 주관주의나 상대주의로 빠지지 않고 ‘복수의 관점’을 가지고 서로 경쟁하는 다양한 ‘시점(시각)의 공간‘과 함께 작업해야 한다고 촉구”했다(Kenway & McLeod. 2004).
-
’총체성‘이라는 비판 방법
정책에만 한정되지 않지만, 건강과 보건의료 영역 전반에 걸쳐 나타나는 중요한 특성 한 가지가 공고한 경계에 따라 수직적 분할이 명확하게 이뤄지고 다른 분야에 대해 폐쇄성이 강하다는 점이다. 또는, 현대적 학문 분야 모두 이런 분절성 또는 고립성이 강한 가운데, 면허제도 등 독점적 성격이 강한 전문직 위주의 구조가 그런 특성을 더 두드러지게 하는지도 모른다.
결과적으로, 건강과 보건의료를 이해하는 그동안의 인식 방법은 접근법의 종류와 무관하게 ‘전체’와의 관련성에 큰 관심을 기울이지 않았던 것이 사실이다. 특히 최근 들어 경제, 노동, 주거, 산업, 교통, 정보, 문화 등의 요소가 건강과 보건의료에 직접 영향을 미치고 있으나, 전체성으로서의 사회 변화를 건강이나 보건의료 변화와 함께 이해하려는 노력은 미약하다.
사회변화라는 ‘총체성’(totality)은 예를 들어 결국 경제체제(또는 자본주의체제)가 바뀌어야 교육이나 의료가 바뀐다고 설명하는 환원주의적 접근과는 다르다. 여러 요소 사이에 관련성이 있다는 평면적 ‘관계론’과도 차이가 있다. 전체가 있고 그 하위 개념으로 부분이 따라오는 것은 더구나 아니며, 부분의 단순 합이 전체가 되는 것도 아니다.
이러한 ‘전체’(총체성)는 한 마디로 ‘부분들’의 구조화된 상호 의존성으로 이해할 수 있는데, 여기서 상호 의존성은 서로 연관된 사건, 과정, 현실 세계의 조건 등을 가리키는 것으로, 중요 부분들을 통해 전체를 파악할 수 있다고 본다(Ollman, 2003: 72-73). 정치, 경제, 소득, 문화, 교육, 의료는 서로 연관되어 있으며, 이를 통해 전체, 즉 사회 또는 사회경제체제 전체를 이해할 수 있다. 또한, 총체성은 그 부분들이 역사적으로 발현되고, 정렬되며, 전개됨에 따라 점진적으로 형성되는 것이기도 하다.
예를 들어, 금융과 국가 연구개발체제에 기반을 두고 국민건강보험 ‘시장’에서 자본을 축적하는 자본주의적 ‘과학기술 체제’는 주로 대형 병원을 통해 새로운 시장을 조성하고 가치를 창출하며 자본을 축적한다. 국민건강보험이 신약을 급여 범위에 포함할 것인지를 판단하는 데는 이러한 자본축적의 동기가 영향을 미친다. 의료 문제와 과학기술, 그리고 이와 연관된 부분들의 현상은 이 경제체제에서 경제적 행위 주체에 따라 다르며 서로 다른 역사적 경로를 거쳐 축적된 것이다.
보건의료 문제나 정책을 총체성 관점에서 접근할 때 직면하는 과제 한 가지는 분석을 위해서 이 총체성을 해체해야 한다는 점이다. 국가 수준의 지역 불평등 문제는 하나의 ‘전체’라고 할 수 있지만, 구체적 실재를 이해하려면 이를 교육이나 의료, 교통, 문화, 경제와 산업 등으로 분해할 수밖에 없다. 하지만, 이러한 분해는 다른 영역(부분)을 고려하지 않은 파편으로서 부분을 분석하는 방법과는 달리, 그 과정에서 전체와 다른 부분들을 끊임없이 참조해야 한다. 이런 방법으로 접근할 때, 교통의 공공성이 의료의 접근성에도 큰 영향을 미친다는 점을 이해할 수 있게 된다.
아울러, 총체성 관점에서 부분을 분석하면 특정 부분(예를 들어, 서비스 생산자로서의 병원)을 ‘유리한 위치’(vantage point)로 삼아 전체와 부분 또는 부분과 부분의 내적 관계, 그리고 이들 간의 상호 의존성을 이해할 수 있다. 예를 들어, 생산자 조직의 위치에서 자본주의적 의료체계를 분석함으로써 병원 서비스 생산과 다른 산업의 관계나 병원의 노동체제를 좀 더 풍부하게 이해할 수 있다.
-
상대화
비판실재론의 관점(인식론적 상대주의)이든 또는 푸코의 비판 관점이든, 우리가 알고 실천의 기반으로 삼는 지식은 절대적 진리가 아니다. “건강정책의 특성은 ~~하다”라거나 그 정책과정에 “환자나 이용자의 참여가 중요하다”라는 실재론적 지식이 지금은 ‘참’에 가깝다고 인정되어도, 과학적 지식의 탐구 과정에서 언제라도 ‘거짓’으로 바뀔 수 있다.
진리의 ‘상대화’ 과정은 이미 우리에게 익숙한 비판 방법이다. 상대화는 어떤 지식의 ‘절대성’을 해체하는 과정으로, 어떤 지식이 절대적 진리로 승인되는 과정을 해체하고 분석하는 작업이다. 여기서는 한국의 건강과 보건이라는 맥락에서 비판의 방법으로 활용할 수 있는 몇 가지 전략을 검토한다.
1) 비교
정책에 한정해서 말하면, 한국에서 비교는 주로 정책 학습 과정에서 암묵적으로 일어나는 실천 방법이다. 최근 지역사회 통합돌봄을 추진하면서 일본의 정책과 사업을 배우거나 참고하는 일이 전형적인 사례다. 단편적인 아이디어를 활용하거나 정책과 사업 모델을 변용하는 수준이 대부분이지만, 실천을 위해서는 한국과 일본의 정책 또는 제도를 (암묵적) 성찰하고 비판하는 과정을 거쳐야 한다.
비판 목적으로, 즉 지식과 진리를 상대화하는 데는 원칙적으로 제3자 관점의 비교가 더 유용하다. 물론, 체계적인 비교 분석이 아니라도 관점을 조금만 이동하면 학습 과정을 통해 객관적 비교가 가능하다. 예를 들어, 한국에서 국민건강보험의 보장성 강화나 의료급여는 상시적인 검토와 논의 대상이지만, 비교 대상 국가에서는 흔히 우리와는 다른 정책 지식이 생산되고 통용된다. 즉, 우리가 진리 또는 과학적이라 여기는 지식이 상대화되는 것이다. 예를 들어, 국영 또는 공영 의료체계에서는 환자 수요 측면에서 과다 의료 이용이나 ‘도덕적 해이’라는 말이 나오기 어렵다. 이런 비교를 통해, 한국 사회의 의료 이용 빈도가 환자의 개인 특성보다는 체제와 구조의 특성에 바탕을 두고 있다는 통찰을 얻을 수 있다.
다른 영역의 지식을 참조하는 것도 비교를 통한 상대화의 중요한 한 가지 방법이다. 예를 들어, 일부 국가에서 나타나는 고등교육의 신자유주의화 경향을 자본주의체제의 자본축적 메커니즘으로 설명할 수 있다면(지루, 2015; Rikap & Harari-Kermadec, 2020), 보건의료에서 나타나는 상품화, 영리화, 자본화 경향에도 이런 접근 방법을 활용할 수 있다.
2) 역사적 분석
앞서 설명한 비교 방법 대부분이 공시적 관점에서 진리를 상대화하는 방법이라면, 역사적 접근은 시간(통시적, longitudinal) 관점에서 상대화하려는 방법이다. 대표적으로, 빈곤이나 불평등의 실재와 발생의 기제(인과 메커니즘)는 역사적으로 변동해 왔다. 과거(영국의 구빈법)와 비교하여 현재의 지식(빈곤 정책의 목표)을 상대화함으로써 기존 지식과 실천을 바꿀 수 있다.
보건의료 분야에서 흔히 쓰는 도구에 속하는 ‘미충족 필요’(unmet need)에 대해 이런 방식을 적용할 수 있다. 이 지표는 접근성 문제를 진단하고 해결하려는 정책과 연구에서 여전히 중요한 측정 도구로 활용하지만, 비판실재론 관점에서는 어떤 측면에서도 과학적 지식이라 보기 어렵다. 특히 ‘충족’과 ‘필요’는 역사적으로 그 진리성이 달라질 수밖에 없는 지식이다(박유경, 2019).
예를 들어, 임플란트와 같은 치과 서비스나 일부 미용 성형수술은 그 실재론적 필요와 충족이 역사적으로 변동한다. 흔한 의료 이용도 마찬가지다. 전통적으로 경제적 부담과 지리적 접근성을 미충족 필요의 핵심 이유로 이해했다면, 지금은 ‘어떤 병의원을 선택해야 할지 어려움’, ‘근처에 갈 만한 병원이 없음’, ‘전공과목을 모름’ 등이 중요한 이유가 되었다(박유경과 김창엽, 2023).
역사적 분석을 통한 상대화는 사회적 실재를 실재론적으로 이해하는 것과 밀접한 관련이 있다. 건강, 돌봄, 개혁, 보장성, 의료에 대한 접근성, 응급의료, 필수 의료 등, 그 무엇을 보더라도 실재는 역사적으로 재구성된다. 이에 대한 과학적 지식, 그리고 이에 기초한 사회적 실천이라야 변화와 형태발생의 잠재력을 형성할 수 있다.
-
지식의 권력관계와 상대화의 한 사례: 문제화
다원주의적 정책결정 이론에서는 여러 문제 중 가장 많은 사람이 관심을 두는 문제가 정책 의제가 된다고 가정한다. 선형적(linear) 정책 과정 이론을 따르면, 지역에서 의사를 구하기 어려운 문제는 (여러 문제 중에) 많은 사람이 이 문제에 관심을 더 기울이기 때문에 의제가 된 것이다. 건강증진 정책은 비감염성 질환이 많아지는 등 건강 문제의 성격이 바뀌었다는 원인이 가장 중요하다.
이와 비교해, 바키(Carol Bacchi)는 문제 그 자체보다는 특정한 (잠재적) 문제가 사회적으로 정책 또는 정치 문제가 되는 과정, 즉 ‘문제화’(problematization) 과정에 주목하고, 이를 WPR(What’s the Problem Represented to be?)라는 접근법으로 개념화했다(Bacchi, 2016; 이화선과 이소영, 2018). 정책의 장에 진입하기 전에 미리 정책 의제도 되도록 결정된 문제, 즉 정치 과정 내부에 있으면서 특정 정책이나 정치가 대표하려는 문제가 바로 ‘문제화한 문제’(problematized problem)이다.
WPR 접근을 따르면, 시공간의 맥락을 벗어난 (객관적, 중립적, 과학적) 정책 문제는 존재할 수 없고, 정책 과정은 실재하는 문제를 어떻게 문제화할지를 지속해서 관리(또는 통치)하는 과정이다. 문제를 해결하려는 모든 정책에서는 정책이 현실에 개입한다기보다 문제화가 현실에 개입한다. 한국의 정신질환 증가 ‘문제’가 그 자체로 정책과 개입을 부른다기보다는, “OECD 최하위 정신건강 수준”이나 “치료 비용 급증”, “사회 안전” 등으로 문제화하는 것이 개입의 직접적인 계기가 된다. 사회적으로 개혁 대상으로 인지하는 공공보건의료, 진료비 지불제도, 의료전달체계, 수가, 응급의료 등도 마찬가지로, 그 어느 것도 본래 있던 문제를 그대로 반영하지 않는다. 문제화를 거친 개념이자 프레이밍이다.
중요한 것은 맥락에 따라 어떤 문제를 문제화하거나 하지 않는 데는 권력관계가 작용한다는 사실이다. 이런 시각에서는, 문제를 문제화하지 않는 행위자의 실천은 오히려 ‘합리적’이며 적극적인 행위라 할 수 있다. 대부분의 정책에서 문제화에 영향을 미치는 권력관계는 압도적으로 국가와 정부에 치우쳐 있다. 물론, 정치사회학자 제솝(Bob Jessop)이 말하는 전략관계적 국가론 시각에서 보면(제솝, 2024), 이런 국가권력의 특성은 어떤 헤게모니, 예를 들어 사회권력 또는 경제권력과의 힘의 관계, 그리고 국가권력 내의 서로 다른 권력 사이의 상호 관계에 따라 결정된다. 지역에 의료자원이 부족해지면서 주민들이 고통받는 문제가 ‘취약한 공공보건의료’나 ‘지역 불평등’으로 문제화하기보다 ‘의사 수 부족’이나 ‘의대 입학정원’으로 문제화하게 된 데는 이런 권력관계가 작용한 것으로 볼 수 있다.
문제화라는 관점은 결국 어떤 정책의 (내용이 아니라) 전제와 정당성을 상대화하는 기능을 수행한다. 즉, WPR의 중요한 격언처럼 “문제 해결로부터 문제에 대한 의문 제기(from ‘problem’ solving to ‘problem’ questioning)”로 초점을 옮김으로써 ‘주어진’ 문제를 의심하고 본질을 다시 이해하는 것이다(Bacchi, 2009: vii). 예를 들어, 문제화의 과정과 구조를 분석함으로써 지금 지역보건, 필수의료, 응급의료 등 모든 현안이 의료자원의 배분 문제로 흡수는 현상을 이해할 수 있다. 이런 비판은 정책을 이해하는 차원을 넘어, 우리가 어떻게 통치되는지를 성찰하는 공간을 창출하고, 때때로 통치가 의도하는 대로 통치되지 않는 효과로 이어진다.
참고문헌
박유경. 2019. “미충족의료 개념의 재정의와 측정”. 박사학위논문, 서울대학교 대학원.
박유경, 김창엽. 2023. “의료불평등의 더 정확한 측정을 위한 탐색연구: 미충족의료의 기존 지표와 이용자 관점 지표 비교”. 《한국건강형평연구》, 1(1):90-107.
부르디외, 피에르, 로이 바캉. 2015. 『성찰적 사회학으로의 초대』. 서울: 그린비.
이화선, 이소영. 2018. “결혼이주여성 관련 정책의 문제화: WPR 접근을 사용한 한국 다문화 정책의 분석”. 《사회적질연구》, 2(3):47-65. https://doi.org/10.29398/KJSQ.2018.2.3.47
제솝, 밥. 2024. 『국가론』. 서울: 여문책
지루, 헨리. 2015. “신자유주의 대학에 대항하는 공공 지식인들”. 《문화과학》, 82:151-178.
Bacchi, Carol. 2009. Analysing Policy: What’s the Problem Represented to Be? Frenchs Forest NSW: Pearson Australia.
Bacchi, Carol. 2016. “Problematizations in Health Policy: Questioning How ‘Problems’ Are Constituted in Policies.” SAGE Open, 6(2). https://doi.org/10.1177/2158244016653986.
Kenway, Jane & Julie McLeod. 2004. Bourdieu’s reflexive sociology and ‘spaces of points of view’: whose reflexivity, which perspective?. British Journal of Sociology of Education, 25(4), 525–544. https://doi.org/10.1080/0142569042000236998
Ollman, Bertell. 2003. Dance of the Dialectic: Steps in Marx’s Method. Urbana & Chicago: University of Illinois Press.
Rikap, Cecilia, & Hugo Harari-Kermadec. 2020. “The direct subordination of universities to the accumulation of capital”. Capital & Class, 44(3):371-400. https://doi.org/10.1177/0309816819852761
Schirato, Tony, & Jen Webb. 2002. “Bourdieu’s notion of reflexive knowledge”. Social Semiotics, 12(3), 255–268. https://doi.org/10.1080/10350330216373