근본적 보건의료 개혁을 위한 이론적 탐색

7주차 후기_수강생 천유진 작성

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대안(2): 지역 건강레짐, 대안적 생산체계

 

 서론

전통적으로 지역사회와 공공의료는 국가와 연관

지역사회, 공공성, 민주주의는 건강과 보건의료에 특수한 의미를 가지나 논의 수준은 빈약하고 실천적 경험 역시 부족

 

 본론

1. 지역사회 보건의 의의

바람직한 사회를 구상하고 실천해 나가는 데 지역사회는 유효한 단위임

 

1) 지역사회란 무엇인가

– 지역(district)는 보건의료체계의 측면에서 보건과 관련된 사회경제적 문제를 handling 할 수 있을 만큼의 단위이면서

  사업의 기획, 관리를 위한 기술적-관리적 기술을 시행할 수 있는 즉, 자체충족적인 공간으로 정의 내릴 수 있음

– 때로는 지역이 지리적으로 연속된 공간으로 region, zone, area으로 쓰임

– 단순한 공간이라기보다 지역공동체(community)의 의미로 기본적인 성격은 인구와 토지를 구성요소로 하고, 특정한

  사회조직을 가지고 있으며, 구성원간 일체감이나 소속감임

– 현재시점에서 지역사회를 농촌으로 정형화하는 한계 있음(도시에서도 지역 공동체 존재)

– 지역공동체는 지리적 공간을 넘어 다양한 공동체(직장, 학교, 종교모임, 사회단체 등)을 모두 포함하는 것으로 해석해야

– 지역사회를 warren의 사회체계 관점에서 네가지 요소, 어떤 공간이나 경계, 사회적 제도(social institution), 사회적 상호관계 (social interaction), 사회적 통제(social control)로 구성됨.

 

☞ 여기에서 잠깐

지리적 공간에서의 공동체를 언급해야 하는지, 지역이 현실적으로 존재하는가 ???

: 빠르게 변화하고 고도로 발달된 현대 사회일지라도 지리적 공간에서의 지역사회, 지리적 공간을 넘어 다양한 공동체가 생성되고있고 필요하다는 의견임

: 특히, 최근 들어 비정규직과 관련하여 협동조합을 중심으로 또는 고령화 등 새로운 문제 발생 근원지인 농촌을 중심으로 지역사회가 대두되는 경향임

 

2) 지역사회 보건의 다양한 측면

(1) 사업 또는 프로그램의 대상으로서 지역사회

지역사회를 대상으로 하는 보건사업은 언뜻 “행정”에 가까워 보일 수 있으나 개인을 대상으로 하는(personal) 서비스가 아니라 인구집단 전체를 대상으로 하는(public) 서비스라 할 수 있음

 

(2) 생산자와 공급자로서의 지역사회

– 지역사회가 사업이나 보건서비스를 공급한다는 것은 ‘생산’을 전제로 함

– 지역사회의 건강증진이나 스스로 돌보기(self-care)임

– 건강증진이나 장기요양과 같은 서비스, 즉 전문직의 역할이 작은 서비스가 상대적으로 유리함

– 생산의 주체는 병원과 의원 외 보험회사 등 보건의료조직, 회사나 학교, 혹은 사업체 등도 가능

– 중요한 것은 지역사회 내에서 누구를 대상으로 어떤 목표를 가지고 누가 이러한 프로그램의 계획과 생산을 담당하고

  실행하는가임

– 핵심요인은 지역사회 주민이 실질적인 권한을 행사하고 생산방식을 결정할 수 있어야 지역사회주민의 이해에 봉사하는

  서비스를 생산하고 공급할 수 있음

 

☞ 여기에서 잠깐

지역사회가 생산하고 소비가 가능한가 ???

장기요양서비스의 경우 지역사회내에서 협동조합을 통해 자체적으로 생산 및 소비함

 

 

(3) 근본적 변화와 개혁의 전략으로서의 지역사회

– 지역사회는 건강문제가 발생하고 동시에 해결되는 실제적인 장(field)으로 이해되어야

– 지역사회의 어떤 주체가 생산하고 공급하는 서비스의 개념을 넘어, 지역사회 스스로 “주체”가 되는 보건과 건강을 의미

– 보건을 촉매(매개)로 지역사회 전반의 변화를 목표로 하는 운동이 실시돼야 

– 스스로 건강문제에 관심을 가지는 것은 물론이고, 문제를 해결하기 위하여 지역사회 주민 스스로가 계획을 수립하고 실천하는 과정에 참여하는 것이 “좋은 삶”을 구성하는 핵심요소임

 

3) 지역사회에 기반을 둔 전략이 필요한 이유

(1) 건강의 지역성

– 지역은 건강문제의 발생에 미치는 영향이 큼, 지역은 건강의 사회적 결정요인으로서 중요

(2) 실천단위로서의 지역

– 지역사회는 문제발생 뿐 아니라 실천과 개입 역시 핵심적 역할임

(3) 주체로서의 주민

– 개인의 참여, 사회적으로 조직화된 참여가 필요

(4) 보건의료기관을 중심으로 한 접근의 한계

– 참여 민주주의든 직접 민주주의든 삶의 현장이 민주주의를 실천하는 현장임

 

2. 지역사회 보건과 민주주의

1) 지역사회 주민참여

– 세계보건기구가 일차보건의료 전략을 제안한 이후 지역사회 주민참여는 건강문제를 해결하는 전략이면서 변화의 지향성을 나타내는 대표적 원리

– 참여는 의사결정의 질을 높이는 실용적인 효과 및 민주주의 확대라는 점에서 관심대상이지만 소극적인 표현

  (권력자체가 주민에게 있지 않은 듯..)

– 아른스타인의 참여 단계 사다리에서 높은 순으로 시민의 통제(control) > 권한위임 > 참여 > 설득,회유 > 자문 > 알림,통지 > 치료 > 조작순임

– 참여를 ‘공식적’인 의사결정과 실천을 보조하는 것으로 해석됨(=> 자본주의체계에서 국가와 시장의 의사결정의 권력을

  독점하고 있으므로 시민이나 지역사회는 행위의 주체 보다는 참여의 수준에 머무르는 것이 이해됨)

 

2) 참여를 넘어 ‘주체화’로

– 의사결정의 권력을 국가와 시장, 지역사회 또는 시민(사회권력)이 나누어 가질 때 권력이 어떤 균형 상태에 있는가가 중요

  => 권력관계를 재편하는 것과 관계가 있음(사회권력이 어떻게 국가와 시장에 개입해 들어갈 수 있는가 하는 문제생김)

 

– wright의 민주적 통치의 종류 중 EPG(empowered participatory governance, 권력이 강화된 참여적 통치)는 심화된 형태의

  직접민주주의임, 어떤 형태로든 국가권력(지방권력 포함)과 관계를 맺어야 함

  예) 브라질의 참여형 예산제

 

– 사회권력이 시장에 개입하는 것은 ‘생산체제’를 어떻게 민주화할 것인가 하는 문제가 핵심과제이고 비시장적 참여민주주의경제(파레콘, parecon)(앨버트가 제시한 민주주의적 경제체제 구상으로 상상력과 정교함) 등 다양한 방식있음.

  협동조합적 생산방식(의료생협)도 여기에 속함

– 사회권력이 국가든 시장이든 개입시 참여의 수준이 아니라 권력의 주체가 되는 것을 의미

 

3) 민주적 공공성을 기초로 한 지역 건강레짐

– 건강레짐의 개념을 지역에 적용한 것임. 지리적 개념이든 인위적으로 만들어진 공동체에 가깝든 지역은 사회권력이

  만들어지는가장 유력한 현장이라는 점에서 지역사회는 대안적 레짐의 출발이자 기본요소

– 민주적 공공성이나 사회연대와 같은 건강과 보건의료의 구성요소를 규율하는 원리가 적용되고 실천되는 곳도 일차적으로 지역임

– 작은 집단의 자기이해에 기초한 것이 아니라 공공적인 것이 되어야 함

 

리얼유토피아(에릭 올린 라이트 지음, 들녘출판사) 책을 사서 읽어볼 것

 

소감 한마디

  사실 바쁘게 생활하다보니 주변에 누가 사는지 잘 모른채 살았다. 작년에 같은 동네 아파트 단위로 합창대회가 있어서

  한달동안 매주 노래연습을 하다보니 서로 알게 되었다. 그 후로 친해지긴 했지만 막역하진 않다.

  개인적인 좁은 소견으로 옛날에 비해 현재 사회로 갈 수록 자신이 살고 있는 지역이나 공동체에 애착이 더 강해졌고

  시민의식도 많이 향상되었다고 믿는다. 왜냐하면 지역환경이 좋아져야 나도 더불어 잘 살 수 있고 조사자료에 따르면 어느 지역에 사느냐에 따라 기대수명에도 차이가 있는 등 지역의 문제를 단지 나와 전혀 무관한 문제라고 생각하지는 않는 것 같다.

  어쩌면 정책전문가들은 지역주민들이 스스로 문제를 인지하고 해결할 수 있도록 자극하고 독려하는 방법을 지속적으로 고민해야 하지 않을지… 또한 국가에서는 법에 저촉되지 않는 한 최대한 지역에 자율군을 주고 자치구별 인구특성, 사회경제적 수준, 중증도 등을 고려하여 적절한 자원배분을 해주었으면 좋지 않을지(예산이 없어서 우선적으로 해결해야 할 문제를 하지 못하는) 일이 너무 많다는 어느 구청장님 말씀이 생각난다.

  앞으로 보건의료 정책결정시에도 국가와 전문가집단 위주의 의사결정이 아닌 시민의 참여, 더 나아가서 시민 대다수의 의견이 의사결정의 주체적인 원동력이 되는 그 날이 오기를 간절히 바란다.

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