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모두 누리는 ‘포용적 건강보장 체제’로 가는 길

[서리풀 연구通] 모두 누리는 ‘포용적 건강보장 체제’로 가는 길   김선 (시민건강증진연구소 연구원) 새 정부가 ‘모두가 누리는 포용적 복지국가’를 국정전략으로 내세웠다. 보건복지부는 그 설계도를 만들기 위한 협의회를 구성하고, 지난 9월 11일 첫 회의를 개최했다. ‘포용적 복지국가’의 구조와 구성 원리에 대해, 앞으로 많은 논의가 이루어질 것으로 기대한다. “복지 사각지대를 복지체계 안으로 포용하고, 경제발전 수준에 걸맞게 복지급여 수준을 높여야 한다는 의미”라는 의견(☞관련 기사 : 포용적 복지국가), “계층, 제도, 급여, 그리고 정책영역, 네 가지 차원에서 배제를 거부하고 포용하는 복지국가”라는 의견(☞관련 기사 : 어떤 포용적 복지국가인가?) 등이 이미 제안된 바 있다. 더불어 이러한 논의 과정에서, 복지국가의 한 영역으로서 건강보험을 넘어선 ‘건강보장체제’라는 접근이 도움이 되리라고 생각한다. 우리는 이미 ‘문재인 케어’가 내세우는 ‘건강보험 보장성 강화’만으로는 ‘건강보장’을 달성할 수 없다는 점을 지적했다(☞관련 자료 : “문제는 ‘건강 보장’이다”). 오늘은 ‘포용적 건강보장체제’라는 관점에서, ‘건강보험 체제’의 한계를 보여주는 연구를 소개한다. 최근 < Hygiea Internationalis >지에 게재된 중국 쑨얏센 대학 사회학과 Jiong Tu 교수의 ‘구별과 규율로서의 건강보험 체제 : 중국의 건강보험 개혁’이라는 논문이다. 먼저 중국 건강보장체제의 역사를 간략히 살펴보자. 1950~70년대 집체경제기에는 국가가 인구집단에게 보편적으로 기본적 보건의료를 제공했지만, 1980년대 개혁개방에 따라 보건의료 체계도 변화를 겪었다. 국가가 운영하고 재원 조달하는 의료로부터, 사적으로 재원 조달하고 제공되는 의료로의 변화였다. 무엇보다 소농을 대상으로 하던 ‘협동의료제도(CMS)’의 붕괴는 중국의 건강보장인구 비율을 최저 수준까지 떨어뜨렸다. 보편적으로 가용했던 기본적 보건서비스는 더 이상 모두에게 가용하지

서리풀 논평

선별 복지의 ‘분할 통치’를 넘어

  복지국가의 역사로 치면 영국은 우리와 비교가 되지 않는다. 베버리지 보고서가 나온 것이 1942년이니 2차 세계대전 이후만 쳐도 70년에 가깝다. 그 유명한 국가공영의료체계(NHS)도 이미 65년이 더 지났다. 역사가 오랠수록 제도는 안정된다. 복지국가도 마찬가지다. 부정적으로 표현하면 ‘보수화’라 할 수도 있으니, 한번 확립되면 쉽게 바꿀 수 없다는 뜻이리라. 1970년대 후반 이후에도 대부분 국가에서 복지가 후퇴하기보다는 확대된 것도 이러한 특성을 반영한다.   그러나 복지국가의 운명은 단정할 수 없다. 긴축의 시기에도 전진하며 예상과 달리 후퇴하기도 한다. 각기 사정이 있지만, 복지와 복지국가가 정치사회적 경쟁과 갈등의 장에 있다는 것이 중요한 이유로 작용한다. 늘 ‘복지 정치’가 문제다. 영국(잉글랜드)의 국가공영의료체계가 크게 흔들리는 것을 보라. 우리와는 비교할 수 없을 정도로 튼튼한 제도가 아닌가. 그러나 카메룬 총리의 보수당-자유당 연립 정부가 등장한 이후 근본부터 동요하고 있다. 겉으로는 ‘개혁’을 내세우지만, 공공과 복지의 상징이 민영화의 길로 접어들었다는 데에 이견이 없다. 그 배경에는 보건의료와 복지국가의 방향성을 둘러싼 경쟁과 대립이 있고, 지금은 굳이 말하면 친시장-반복지 진영이 권력을 쥔 상태다.   사정이 이렇게 된 데에는 영국의 정치체제가 우리와는 크게 다르다는 점이 있다. 정권 교체에 따라 근본적인 개혁이 이루어지는 일이 잦으니, 좋게 보자면 책임 정치의 구현이다. 그러나 좀 더 근본에서는 복지국가의 정치적 토대가 여전히(!) 허약하다는 것이 중요하게 작용한다. 후퇴를 허용하거나 요구하는 시민의 ‘복지 의식’이 그 가운데 하나다. 복지 의식이 허약하다니? 2012년 영국의 사회정책학자인 피터 테일러 구비가 발표한

서리풀 논평

보건복지 예산, 이대로는 어렵다

  또 다시 예산 철이다. 물론, 가을 바람이 부는 때니 대부분은 늦었다. 그래도 연말에 국회를 통과하기까지 예산 ‘투쟁’은 계속될 것이다. 어떤 이에게는 그까짓 것 하는 작은 돈이 다른 어떤 이에게는 삶과 죽음을 가른다.   새정치민주연합 김용익 의원이 보건복지부로부터 제출받았다는 2015년도 예산 증감 상황을 보면 한숨부터 나온다. 정부는 내년 복지예산 비율이 사상 처음으로 30퍼센트를 넘었다고 선전했지만 줄줄이 깎인 취약층 지원 예산 때문이다. 신생아집중치료실 지원, 영유아 건강관리, 노인건강관리, 노인 틀니 지원, 암환자 지원 등 취약계층 복지예산이 2014년에 비해 1,357억 원이나 줄었다(표 참조). 아이스버킷으로 요란했던 희귀난치성질환이 같은 신세인 것은 차라리 한편의 코미디다. 양육수당은 무려 1,135억 원이나 줄었다. 그리고 이 표에는 없지만 기초생활보장이 6,991억 원 줄었고, 노인돌봄 서비스와 치매관리체계 구축 예산도 감소했다. 정부는 입만 열면 저출산, 고령화가 문제라는데 뭐가 진심인지 모르겠다.   어찌 줄기만 했을까. 물론 속사정이 있을 터, 늘어난 데에는 그게 더 궁금하다. 금연지원은 113억 원에서 1,521억 원으로, 1,408억 원(무려 1,248.8퍼센트!)이나 늘어났다 (보건복지부 보도자료). 보건복지부가 직접 분류한 ‘보건의료’ 예산 증가액 3,124억 원의 45퍼센트를 독차지한다. 복지 분야에서도 전체를 헛갈리게 만드는 불균형이 크다. 정부가 분류한 ‘사회복지’ 예산 증가분 3조 9,471억 원 가운데, 그 말썽 많은 기초연금 증가가 2조 3,823억 원을 차지한다. 전체 사회복지 예산 증가의 60 퍼센트를 ‘독식’하는 셈이다. 국민연금 급여에서 늘어난 것도 2조 원을 넘으니 이 역시 기초연금과 비슷하다(이른바 ‘자연증가분’이다). 둘을 합해 전체 증가분을