2016년 3분기, 월 소득 하위 10% 이하인 최극빈층의 가처분소득이 2003년 관련 통계가 작성된 이후 가장 큰 폭으로 감소했습니다. 이들 가구의 월평균 가처분소득은 71만 7천 원이었습니다. 소득에서 세금·연금·보험료 등 비소비지출을 빼고, 의식주 생활을 위해 한 가구가 실제로 지출할 수 있는 금액이 71만 7천 원이라는 겁니다.
이 와중에 2017년 예산에서 국민건강보험 재정 국고 지원액은 전년보다 2천 210억 원이나 감액 편성됐습니다. 국고 지원액이 줄어들면, 그만큼 가입자의 보험료로 충당해야 하는 금액이 늘어날 수밖에 없는데도 말입니다. 경제적 능력을 기준으로 누진적 부담을 원칙으로 하는 조세와 달리, 국민건강보험료는 비례적 부담을 원칙으로 하고 있습니다. 하지만 부담능력을 제대로 반영하지 못하는 보험료 부과 체계와 보험료 상한제는 실제 보험료 부담의 역진성이라는 결과를 낳고 있습니다.
건강보험은 말 그대로 시민의 건강과 소득을 보장하기 위한 사회보장제도입니다. 부담능력을 제대로 반영하지 못하는 보험료 부과체계 때문에, 부양의무자 기준을 만족해야 하는 의료급여 수급권자 선정 기준 때문에, 사회적, 개인적 위기 때문에, 취약한 이들이 ‘체납자’로 전락하고 있습니다. 이들을 지원해 주지는 못할망정, 허리띠를 더 졸라매서 보험료 내라고 해야 할까요. 먹을 것 덜 먹고, 입을 것 덜 입으며 보험료 납부하라고 해야 할까요. 보험료 때문에, ‘생계’를 포기하라고 해야 할까요.
정부는 체납을 무조건 개인의 탓으로 돌리고, ‘(수평적) 형평성’이라는 명분을 내세워 독촉과 체납처분(압류), 급여제한 등 비인간적 ‘처벌’을 가하고 있습니다. ‘체납자’들은 생존과 건강을 위협당할 뿐만 아니라, 인간으로서의 존엄과 가치도 보장받지 못하고 있습니다. 하지만 관련 통계가 생산된 이래 단 한 번도, 체납문제의 크기가 줄어들지 않고 있다는 사실은 이러한 ‘관리를 위한 관리’가 실효성도 없고, 비효율적임을 말해줍니다. 건강보장이라는 제도의 본분을 망각한 것임은 물론입니다.
2017년 4월 18일, 건강보험료 부과체계 개편안이 공포됐습니다. 평가할 만한 세 가지 변화가 있었습니다. 첫째, 연소득 500만 원 이하 지역가입자의 보험료 부과 요소 중 ‘평가소득’을 폐지하여, 소득과 재산(자동차 포함)에만 보험료가 부과되도록 했습니다. 둘째, 소득과 재산이 없는 미성년자의 연대납부의무 면제를 2008년 9월 이전 부과된 체납보험료에도 소급 적용되도록 했습니다. 셋째, 건강보험 재정에 대한 국고 지원 시한을 연장했습니다.
하지만 여전히 한계는 많습니다. 직장가입자와 달리 부담능력을 제대로, 적시에 반영하지 못하는 지역가입자 보험료 부과체계의 문제는 여전합니다. 미성년자로만 구성된 지역가입자 세대의 미성년자로서 소득이 있는 경우(예컨대 생계형 아르바이트 노동자)에는 여전히 보험료 납부의무가 있습니다. 건강보험 재정에 대한 안정적인 국고 지원의 문제는 여전히 남아있습니다.
5월 10일 취임한 새 정부는 ‘건강보험 보장성 강화’를 주요 국정과제로 발표하고, 대통령이 직접 나서 ‘비급여의 급여화’로 상징되는 이른바 ‘문재인 케어’를 발표했습니다. 신임 복지부 장관의 취임 후에는 제1차 기초생활보장 종합계획(’18-’20년)도 발표됐습니다. 우선은 주거급여부터 부양의무자 기준을 폐지하지만, 노인·중증 장애인이 포함된 가구에 대해서는 의료급여도 부양의무자 기준을 적용하지 않기로 했습니다. 그 밖의 비수급 빈곤층에 대해서는 ‘차상위 본인부담 경감 제도’ 적용을 확대하겠다고 밝혔습니다.
그럼에도 불구하고 여전히 문제들은 남아있습니다. 단적으로 12월 6일, 국회는 여야 합의로 건강보험 국고지원을 삭감한 2018년 예산안을 통과시켰습니다. 복지부가 법 규정(보험료 예상수입액의 20%)을 위반하여 3조원 이상 감액 편성해 제출한 예산안에서, 1천억 원 이상을 추가로 삭감한 것입니다. 복지부는 건강보험 보장성 강화 대책을 추진하기 위해, 2018년에만 3조 2천억 원의 추가재정을 투입하겠다고 밝힌 바 있습니다. 부족한 재정은 결국 누적적립금과 가입자 보험료로 충당될 것입니다.
생계형 건강보험 체납의 발생과 지속은 그 자체로 한국 건강보장제도의 근본적인 한계를 보여줍니다. 보험료를 낸 가입자에게만 급여를 보장해준다는 건강보험의 원칙, 건강보험과는 분절되어 잔여적·최소주의적으로 운영되는 의료급여제도, 그 안에서 말 그대로 ‘사각지대’가 발생하는 것입니다. 불안정한 노동시장, 가족구조의 변동, 개인 책임을 강조하는 신자유주의적 사회경제체제가 건강보장의 불평등을 심화시키는 상황에서, 건강보장제도의 근본적 개혁이 불가피합니다.
단기적으로 사회보험방식을 유지한 상태에서 개인 단위, 소득 기준 보험료 부과체계로 개편하고, 보험료 부담을 누진화(소득재분배 기능 강화)해야 합니다. 국민건강보험공단의 핵심 미션은 ‘징수율 제고’에서 ‘가입자의 수급권 보장’으로 전환해야 합니다. 장기적으로는 조세방식으로의 전환이 불가피합니다. 의료이용 시점의 비용부담을 없애고, 다른 사회보장 제도들과의 통합적 연계를 확보하지 못한다면, 생계형 건강보험 체납 문제의 근본적 해결은 불가능합니다. ‘가입자의 수급권’을 넘어 ‘모든 사람의 건강할 권리’를 옹호하는, 건강권과 건강정의에 기초한 건강보장제도로 나아가야 합니다.