한글날이라고 해서 한글이 우수한 문자라느니 세종대왕이 어쨌느니 하는 ‘의례’를 차릴 생각은 조금도 없다. 그런 종류는 텔레비전의 습관성 특집 프로그램으로 충분할 것이다. 국민국가를 형성하는 데 인종, 말, 문자, 전통과 문화가[…]
서리풀 논평
‘착취’로 지탱하는 사회
긴 연휴를 앞두고 이런 기사를 읽는 기분이란…더구나 휴일 동안 아수라장이 된다는 응급실 이야기다. “- 이번 연휴에도 집에 못 들어가나요? “이번 금요일부터 어마어마하게 환자들이 몰려들 거예요. 연휴가 제일 무서워요.”[…]
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보건의료만으론 보장할 수 없는 ‘생명권’
정치, 경제, 사회, 과학의 진보는 흔히 몸으로 나타난다. 몸에 새겨진다. 현생 인류가 나타난 이후 이 시대 사람은 지금 가장 잘 먹고 가장 건강하며 가장 오래 산다. ‘역사’로는 명백한 성취이자 진보임을 부인할 수 없다. 매일 현실을 사는 우리는 이런 진보를 실감할 수 있는가? 찰나의 시간을 쌓아 삶을 구성해야 하는 살아 있는 개인은 오히려 고통받고 좌절하는 때가 더 많다. 지구상 모든 사람이 먹고 남을 식량을 생산하면서도 10억 명 가까운 사람이 굶주리는 현실을 뭐라 설명할 것인가? 다름 아닌 몸이 드러내는 세계이자 역사, 인간 현실이다. 오늘 세계 곳곳에서 평범한 보통 사람들의 몸을 위협하는 지경은 진보는커녕 역사의 퇴행을 떠올리지 않을 수 없다. 인류가 노력한 결과 이제 막 ‘시민권’을 가지게 된 ‘건강’이나 ‘건강권’조차 알량한 것으로 느껴질 정도다. “지난해 스스로 목숨을 끊은 사람은 1만3,092명으로 전년보다 421명(3.1%) 줄었다….그러나 한국의 자살률은 경제협력개발기구(OECD) 35개국 중 압도적 1위다…입시 지옥과 사상 초유의 청년실업 등의 여파에 10대와 20대 자살률은 각각 16.5%, 0.1% 증가했다” (관련 기사 바로 가기). “국경없는의사회(MSF)는 43만 명의 로힝야족 난민들로 북적이는 방글라데시 콕스 바자르 난민촌에서 탈수증세로 생명을 다투는 환자가 급증했다면서 대규모 ‘보건 재앙’을 우려했다….“요즘은 매일 탈수증세로 생명을 다투는 성인 환자들이 생겨난다. 성인이 탈수증세를 일으키는 것은 아주 드문 일인데 이는 공중보건 비상사태가 임박했다는 신호”라며”(관련 기사 바로 가기) “유니세프 북한사무소에 따르면 2011년 기준 5세 미만 사망률은 1,000명 당 33명이며, 대부분 식수와 위생시설이 부족해 폐렴과 설사병으로 고통을 받고 있다. 산모사망률은 10만 명 당 81명으로 조사됐다. 특히 5세 미만 아동의 28%가 영양부족으로 발육부진을 겪고 있다. 2012년 7월 홍수로 식량사정이 더욱 불안한 상황이다.”(관련 기사 바로 가기) “경찰청에 따르면 지난해 연인 간 폭력 사건으로 입건된 사람은 8천367명(449명 구속)으로 집계됐다. 2015년 7천692명보다 8.8％ 늘어난 수치다. 지난해 연인을 살해하거나 미수에 그쳐 검거된 사람도 52명에 달했다. 2011년부터 2015년까지 233명이 연인에 의해 숨졌다. 해마다 46명가량이 연인의 손에 고귀한 목숨을 잃는 셈이다.” (관련 기사 바로 가기) 언뜻 건강과 보건의 문제처럼 보이지만, 그 이상이다. 널리 퍼진 이들의 고통, 질병과 아픔, 죽음에 의사와 간호사, 병원, 약품과 의료 지원으로 대처하는 것은 어불성설이다. 스트레스 해소 기법으로 10대의 죽음을 막을 수 없으며, 몇 가지 약으로 로힝야의 설사병은 멈추지 않는다. 북한 어린이와 산모의 생사도 더는 의료나 보건 문제가 아니다. ‘구조적 폭력’에서 비롯된 최종 결과를 백신과 분유로 어떻게 해결한단 말인가? 기껏해야 다들 미봉책에 지나지 않을 테니, 한 마디로 건강과 보건과 의료는 무력하다! 이들의 질병과 죽음은 전쟁, 억압과 구속, 인권 침해, 인위적 재난 등 폭력과 부(不)자유가 몸으로 드러난 결과다. 우리는 한국 청소년, 로힝야의 난민, 북한 어린이와 산모, 데이트 폭력 피해자가 겪는 죽음과 상처에서 그 관계의 증거를 발견한다. 그리 어렵거나 복잡하지 않다. 거창한 연구나 이론을 동원하지 않아도 생활의 상상력으로 충분하다. 물리적 폭력, 억압과 지배, 차별, 불평등이 개인과 가족과 공동체에 침입하여 삶과 신체와 정신을 망가뜨리고 병들게 하며, 끝내 죽음에 이르게 한다. 자살과 탈수증, 영양 결핍, 손상과 같은 구체적 건강과 생명 현상을 포착하는 것이 중요한 이유는 이로부터 폭력의 구조와 경로로 진입할 수 있기 때문이다. 좀처럼 보이지 않는 폭력과 부자유, 특히 구조에서 비롯된 것은 흔히 몸을 통해 제 모습과 힘을 드러내고, 비로소 만지고 알 수 있으며 분노할 수 있는 ‘물질’로 바뀌어 다시 새로운 몸을 구성한다. 질병과 죽음이 진입 지점이긴 하지만, 생명을 위협하는 구조를 온전히 다 드러내지는 못한다. 몸이 말해야 하면 폭력과 부자유는 극단에 이른 것이기 쉽다. 로힝야의 예에서 보듯 성인이 탈수증에 걸릴 정도면, 교육과 주거, 이동, 정치적 자유 따위를 말하는 것이 무슨 의미가 있을까? 먹고 입고 자는 삶의 기초 조건이 보장되지 않는다는 뜻이다. 세계 곳곳에서 질병과 죽음을 통해 드러나는 폭력과 그 구조에 대해, 그로부터 위협받는 생명 현상을 보면서, 우리는 다시 ‘생명권’의 절대성을 주장하려 한다. 왜 생명권이 보장되어야 하는가는 새삼 따지지 않는다. 다시 왜 생명권을 꺼내야 할 형편이 되었는지, 그 논의도 잠시 미룬다. 생명권의 절대성 또는 우선성이라는 자명한 원리를 주장하는 것으로는 모자랄까? 헌법에 생명권을 명시한 국가는 독일과 일본뿐이라고 하나, 어느 나라든 생명권이 가장 앞서는 권리라는 것을 부인하지 않는다. 우리의 관심이 생명권의 법률과 조항에 있는 것은 아니나, 현실에서 생명권을 주장하고 방어하는 것은 그 정도로 충분하리라 믿는다. 다만 한 가지, 새삼 생명권을 말하려니 그동안 우리가 주장했던 ‘건강권’에서 한 발 후퇴한 느낌을 지울 수 없다. 차원이 다르고 특별한 맥락이 있다고는 하나(한국에서는 흔히 사형제도, 안락사, 낙태 등과 연관된다), 생명권이 죽고 사는 것과 관련된 것임은 틀림없다. “달성할 수 있는 최고 수준의 건강”이 아니라, 죽지 않고 살 권리를 주장해야 하는 형편이라니. […]
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새 정부가 ‘건강보험 보장성 강화 정책’을 발표한 지 한 달이 좀 더 지났다. 당시 우리는 방향에 동의하면서 몇 가지 당부를 보탰다(논평 바로가기). 그 사이 여러 당사자가 의견과 주장을 내놨고[…]
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‘문케어’는 시작일 뿐, 더 큰 것이 남았다
지난주 정부가 발표한 ‘건강보험 보장성 강화 정책’이 획기적인 것은 맞다(프레시안 관련 기사 바로 가기, 라포르시안 관련 기사 바로 가기). 특히 국민건강보험에 포함되지 않았던 비급여를 대책에 포함했다는 점이 그렇다. 자세한 내용은 관련 언론 보도를 참고하기 바란다. 국민건강보험만 놓고 보면 이 방향으로 갈 수밖에 없다. 우리는 공보험(자발적으로 가입하는 민간보험 또는 사보험과 달리, 국민건강보험은 흔히 ‘사회보험’이나 ‘공보험’으로 부른다)만으로 의료 이용과 비용 부담을 해결하자는 기본 방향에 찬성한다(다만, ‘현재로서는’이라는 단서를 붙인다). 방향에 찬성하는 이유는 명확하다. 건강보험의 보장성은 시민 누구나 경제적 부담 능력에 무관하게 필요한 치료를 받을 수준에 이르러야 한다. 60% 초반(정부는 2015년 기준으로 63.4%라고 명시했다)에 머물러 있는 건강보험의 보장성으로는 빈곤층을 말할 것도 없고 중산층도 의료비의 두려움과 걱정을 떨칠 수 없다. 정부가 집권 기간 안에 달성할 목표를 내놓은 마당에 보장성 강화를 다시 강조할 필요는 없을 것이다. 그에 대해서는 충분한 사회적 동의가 있다고 믿는다. 이 <논평>은 아쉬운 점을 짚고 의견을 달리하거나 찬성하기 어려운 점을 말하는 것을 역할로 삼고자 한다. 결론부터 말한다. 건강보험의 ‘정치경제’를 배제하거나 ‘탈정치화’하는 것은 아닌가, 그것이 가장 걱정스럽다. 의도적이든 그렇지 않든 마찬가지다. 처음부터 정치와 경제가 아니면 그렇게 해도 문제가 없지만, 그것 없이 가능하지 않은 일을 정책, 기술, 행정관리, 실무로만 접근하면 반드시 어려워진다. 첫째, 건강보험의 보장성 목표를 70%로 삼은 것에 대해 아쉽고 미흡하다는 반응이 많다. 대통령은 5년간 30조 6천억 원을 투입해 보장성 수준을 2022년까지 70%대로 끌어올리겠다고 밝혔지만, 이것이 영 부족하다는 것이다. 목표가 좀 더 적극적이지 않은 것에 대해서 우리도 불만스럽다(‘실무적’, ‘정책적’으로는 충분히 이해한다). 적극성이나 불만, 선언이나 목표만으로는 성취할 수 없는 것이 고민이다. 70%가 아닌 80%가 되려면 그만큼 재정이 더 필요하고 세금이나 건강보험료를 올려야 한다. 정부가 이런 정치적 부담을 쉽게 받아들일 수 있을까? 증세는 넓은 의미의 정치일 뿐 아니라 지금 이 시기 여야가 다투는 경쟁과 싸움의 대상이기도 하다. 정치적 지지와 세력의 문제에서 무관하지 않으니, 건강보험료 인상은 그 어떤 과학과 논리를 동원해도 정치와 분리되지 않는다. 우리는 정부가 제시한 목표를 달성하는 데에도 건강보험료 인상을 피할 수 없다고 판단한다. 행정부는 관리할 수 있다고 자신하겠지만, 한국의 의료는 이미 충분할 정도로 ‘시장’이다. 제도가 확대 지향이면 의료이용과 비용은 반드시 늘어난다. 행정관리만으로 3천 개가 넘는 병원, 60만 개에 가까운 병상, 3만 개에 이르는 의원의 ‘행동’을 마음대로 하지 못한다. 연간 1천 5백만 건이 넘는 입원, 14억 건에 가까운 외래 이용 하나하나를 무슨 수로 들여다보고 관리한단 말인가. 둘째, 병원이나 의사 등이 주도권을 가진 ‘의료공급의 정치경제’를 소홀하게 다루지 않아야 한다. 특히 주목할 것은 비급여 대책. 정부는 환자들의 부담이 늘어나는 핵심 원인 중 한 가지로 비급여를 꼽고, 꼭 건강보험에 넣지 않아도 될(비용이나 효과성 측면에서) 비급여까지 ‘예비 급여’ 제도 등을 통해 건강보험에 편입하겠다고 발표했다. 비급여의 전면 급여화에 대해 의사와 병원이 반발하는 것은 예상을 벗어나지 않았다. 건강보험 급여에 대한 진료비(수가)가 낮아 비급여로 수입을 보충할 수밖에 없는 상황이라는 것이 이들의 주장이다. 비급여가 급여로 바뀌면 가격과 서비스가 모두 규제를 받고, 본인부담이 몇 퍼센트든 상관없이 수입이 줄어든다. 환자에게는 비급여가 의료 서비스고 비용이지만 의사와 병원에게는 곧 수입이다. 한국 상황에서는 특별한 경제이자 생활의 이해관계가 된 지 오래, 의료공급의 경제를 건드리면서도 목적을 달성할 수 있는지가 관건이다. 다른 대안 없이 수입의 원천을 막으면 ‘풍선 효과’가 나타나는 것이 지금까지 건강보험의 경험이 아닌가? 정부는 통제할 수 있다고 자신하겠지만 장담할 수 없다. 모든 비급여를 급여로 하는 것은 가능하지 않으며 바람직하지도 않다. 완전히 미용만을 목적으로 하는 수술이나 근거도 의심스러운 백옥주사, 마늘주사를 급여로 하는 것은 공보험인 건강보험의 원리에도 어긋난다. 문제는 급여와 비급여를 칼로 무 자르듯 나눌 수 없다는 것. 명백하게 의학적 필요가 없는 비급여, 지금보다 이상하고 극단적인 비급여가 개발, 도입, 유행할 가능성은 얼마든지 있다. 어디 비급여뿐이랴. 의원이나 병원 수입에 도움이 된다면, 급여 안에서도 왜곡이 더 심해질 수 있다. 수익이 문제라면 풍선 효과가 나타날 수 있는 지점은 헤아릴 수 없이 많다. 불법을 왜 막지 못하냐고? 의료는 워낙 회색 지대가 넓어, 법과 규정으로는 옳고 그름의 경계를 정하기 어렵다. 윤리를 따져도 마찬가지다. 2주에 한 번 하던 검사가 열흘이나 1주일에 한 번 하는 것으로 늘리는 것을 무슨 근거로 기준에 어긋난다고 할 수 있을까. 자기공명영상(MRI)을 언제 얼마나 자주 찍어야 하는지를 행정 지침으로 정할 수는 없는 노릇이다. 옳은 의료와 그렇지 않은 의료 사이에는 넓은 틈이 존재하고 그 경계는 놀랄 만큼 희미하다. 결과적으로, 관료적 통제도 (서비스나 가격에 대한) 시장 경쟁도 수익을 찾아 움직이는 시장 참여자의 행동을 막기 어렵다. 비급여를 관리한다고 하지만, 의료 비용을 모두 감독, 관리하는 것은 불가능하다. 장담한다. 으레 나타날 의료인이나 병원의 수익 추구를 비난하는 ‘윤리화’ 전략도 정치경제의 측면에서는 말이 안 된다. 셋째, 건강보험의 의료 이용과 공급, 이에 따른 재정은 홀로 작동하는 것이 아니라 ‘체계’의 한 요소다. 시스템을 그대로 두고 이용과 공급, 재정을 관리하거나 통제하는 것은 말이 되지 않는다. 예를 들어, 필요하지 않은 데도 대학병원과 ‘빅5’ 병원을 찾아가는 것을 그대로 두고 과잉 진료와 과잉 이용, 재정 팽창을 관리하기는 어렵다. 일차의료, 동네 병원의 역할을 강화하겠다고 큰 병원 이용을 억제한들, 적자를 보지 않겠다고 목을 매는 병원들을 어찌 막을 수 있을까. 막무가내로 ‘죽음’을 강요할 수는 없으니, 비급여와 과잉 진료는 저절로 늘어나기 마련이다. 마땅히 그래야 한다고 방향에는 동의해도 감시와 처벌로 비급여와 과잉 진료를 통제하기는 어렵다. 비급여와 과잉 진료에 대한 동기가 줄어드는 방향으로, 대학병원이 아니라 동네 의원이 제 역할을 할 수 있도록, 개인과 병원을 옥죄는 것이 아니라 시스템을 바꾸는 것이 필요하다. 지금까지 ‘문케어’가 내포한 세 가지 한계를 말했지만, 누군들 딜레마가 아닐 수 없다. 변화를 제안하고 주도하는 정부의 고민이 가장 클 것으로 이해한다. 정부가 스스로 내놓은 제안의 한계와 그 성격을 왜 모를까. 의도적으로 ‘정책화’(정치화와 대비되는 말로) 했을 가능성이 크다. 이해하는 것은 여기까지, 판단은 이제부터 갈린다. 정책으로 접근한 것을 이해하지만, 정치화를 하지 않고는 내놓은 목표도 달성하기 어렵다는 것이 우리의 판단이다. 겉으로 목표를 달성해도, 온갖 부작용과 왜곡을 동반하는 그야말로 서류로만 존재하는 성과로 끝날 수 있다. 솔직하게 말한다. 건강보험만으로 보면 우리는 문재인 정부 임기 내에 모든 것, 많은 것을 달성할 수 있다고 생각하지 않고 그렇게 기대하지도 않는다. 모든 것이 얽혀 있는데 한 가지도 만만한 것이 없기 때문이다. 건강보험 보장성이 충분한 수준에 도달하는 데에, 시민이 동의하는 가운데 건강보험료를 ‘적정화’하는 데에, 비급여를 급여로 바꾸는 데에, 왜곡된 의료와 시장 참여자가 새로운 체계에 연착륙하는 데에, 상당한 시간이 걸릴 것으로 예상한다. 너무 조급하면 그르친다. 기초 체력이 허약한데 무리하면 상처를 입는 것은 당연지사. 우리는 이 정부가 해야 할 일은 (숫자로 보이는) 가시적 성과를 내기보다는 진정한 ‘개혁’의 주춧돌을 놓는 것이라 본다. 근본 구조를 바꾸는 것은 바라지 못한다. 앞서 말한 한계가 곧 보장성 강화를 가로막는 조건들이니, 그것을 치우는 것이 핵심이다. 건강보험료를 비롯한 건강보험 재정, 급여와 비급여 정리, 일차의료를 포함한 의료전달체계, 민간의료기관의 구조와 역할을 논의해야 새로운 체계로 가는 징검다리가 놓인다. 성과와 과실은 다음 정부가 가져가면 또 어떤가, 역사가 기초 작업의 가치를 평가하고 기록할 것이다. 정부가 내놓은 목표를 달성하기 위해서도 다시 건강보험의 정치가 필요하다. 많은 당사자가 알게 된 것은 다행이고 기회다. 이제부터 더 많은 시민이 이해하고 대안을 거론하는 데에 이르러, 그 개혁의 동력이 되지 않으면 안 된다. 병원과 의료인 등 의료공급자 또한 이해하고 바꾸어 새로운 체제에 적응할 준비를 해야 한다. 정치, 경제, 문화를 포함하여 이해당사자 대부분이 받아들일 만한 구조적 환경을 갖추는 것이 무엇보다 중요하다.[…]
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