다시 말썽이 난 원격의료에 대한 보건복지부의 주장(기사 바로가기). “원칙적으로 현행법상 허용되고 있는 의사-의료인 간 원격협진의 활성화를 중점적으로 추진해 의료접근성과 효과성 강화를 모색하고, 예외적으로 의료사각지대 해소를 위해 격오지 군부대 장병,[…]
서리풀 논평
[서리풀 논평]’문재인 케어’ 성공과 의료 영리화는 양립할 수 없다
이러쿵저러쿵해도 ‘문재인 케어’의 목표와 가치는 분명하다. 국민건강보험을 시작한 지 40년, 모든 국민을 포함한 지 30년이 지났지만, 큰 병이 들면 만만치 않은 비용을 부담해야 하는 엄중한 현실이 출발점이다. 어디 큰 병만 그런가, 별 준비 없이 병원에 갔다가 무슨 검사비라면서 몇 십만 원을 내는 일도 흔하다. 이런 지출이 아무 부담이 없는 사람이 몇이나 될까? 문재인 케어를 표방하면서 한껏 잡은 목표가 건강보험 보장률 70% 달성일 정도다. 한두 번 겪는 큰 지출(예를 들어 이른바 ‘재난적 의료비’)만 생각하기 쉬우나 상당한 비용을 계속 부담하는 쪽이 더 어려울 수도 있다. 장기요양보험 혜택을 받으면서도 매달 백만 원 가까운 돈을 부담하는 가계를 생각해보라. 다시 이런 출발선에 서면, 정부가 이미 발표한 목표라도 이루는 것이 소중하다. 건강보험 대상 항목을 넓히고 본인부담 방식을 잘 조정하면 70%라는 총괄 목표 이상의 실제 효과를 거두리라 믿는다. 아니, 반드시 그래야 한다. 문재인 정부 집권 내내 계속될 사업이니 아직 성패를 따지기는 이르다. 일부 직종의 반대와 저항이 계속되니 아무 문제가 없다 할 처지가 아니다. 재정 소요가 늘어날 텐데, 경제 사정에 따라 건강보험 재정을 낙관할 수 없는 것도 중요한 장애물이다. 일차의료와 의료전달체계, 공공의료 강화 등 병행해야 할 정책에 소홀해 예상하지 못한 부작용이 나타날 가능성도 크다. 그렇지만 우리는 이런 문제가 결정적으로 중요하다고 생각하지 않았고 지금도 그렇다. 정책 측면에서 보면 충분히 예상할 수 있었던 과제라는 점이 가장 중요하다. ‘지피지기’인 정책은 앞으로 나가는 데 어려움이 덜한 법이다. 타협하거나 궤도를 바꾸는 데도 비용이 덜 든다. 막상 중요한 위협은 (예기치 않게) 이제 막 시작되었다. 다름 아닌, 정부가 보건의료에 대한 정책 기조를 바꾸어 영리 의료 또는 의료 영리화를 허용하거나 더 적극적으로 추진하려는 태세가 위험 수위를 넘었다는 것이다. 의료기기 규제완화에서 시작해 바이오 의약품, 제주도 영리병원, 규제프리존, 원격의료 등이 속속 부활(!)하는 중이인 사태를 가리킨다. 정말 시작에 지나지 않을지도 모른다. 바로 이어서 의료 서비스의 영리화, 예를 들어 영리 병원 허용과 같은 카드가 나오지 않을까 걱정이다(처음에는 일부 ‘한정된’ 범위라고 하면서). 물론, 대통령과 정부는 그런 의도가 아니라고 부인하리라. 아니나 다를까 ‘진의’가 잘못 전달되었다면서 다시 설명하는 서글픈 풍경이 익숙하다. “원격의료가 시작되면 의료 영리화로 확산될 수 있다는 우려가 있는데 그런 우려에 해당하지 않는 범위 내에서 원격의료의 필요성을 문 대통령이 말씀하신 것”이라는 주장의 허무함이란(관련 기사 바로 가기). 일부러 허위로 말하지는 않았으리라 믿지만, 모르고 그리했다고 해서 책임을 모면할 수는 없다. 정부가 최근 발표한 보건과 의료정책들이 영리화와 무관하지 않은 것은 일차적으로는 그 배경과 맥락 때문이다. 합리적 의심 수준을 넘어 논증 가능한 추론으로 영리화 기조로 들어섰다는 것을 확신한다. ‘착한’ 원격의료나 범위를 한정하는 ‘부분적’ 영리화 따위는 존재하지 않는다. 맥락이란, 이들 정책이 하나 같이 경제 또는 산업정책에 포함되어 등장했다는 점이다. 혁신성장이 어떻고 규제개혁을 어찌한다면서 나온 것이 의료기기고 원격의료이며 복제약의 약값이 아닌가. 태생이 이런데, 성장동력과 일자리 그 이상의 의미를 찾기 어렵다. 건강과 보건과 의료는 혹처럼 붙어 다니는 구차한 설명일 뿐이다. 복제약의 약값이 국민의 비용 부담과 어떻게 연관되는지 들어본 적이 있는가? 원격의료가 취약지 주민들의 접근성을 향상하기 위한 대책이라 강변하지만, 농촌과 섬 지역의 보건의료 여건 개선을 위한 종합 대책은 거론한 적도 없다. 건강이나 의료와 관련된 것은 산업이 되어서는 안 된다고 부인하는 것이 아니다. 의료기기, 복제약, 바이오, 원격의료,…규모가 크든 작든, 일자리가 얼마나 더 생기든, 이 모든 것이 산업이 될 수 있다. 때로, 필요하고 가능하다면, 산업과 경제 논리에 충실해야 한다는 것을 인정한다. 경제와 산업이면 영리 추구는 필연적이다. 예를 들어 약품을 생각해보라. 어디서 누구로부터 돈을 버는지도 명확하다. 의료기기, 복제약, 바이오, 원격의료 모두 (최종적으로는) 사람들과 환자들이 사서 쓰는 것, 즉 소비가 수입과 이윤의 원천이 될 수밖에 없다. 장비와 기계는 병원이 사겠지만, 결국 환자와 사용자가 그 값을 치러야 한다. 보건의료가 다른 재화나 서비스와 결정적으로 다른 점 하나는 소비자, 즉 비용을 부담하는 사람이 스스로 선택할 수 없다는 사실이다. 질병 치료에 필수적이라서, 의사와 병원이 처방해서, 어느 쪽이든 사고 쓰지 않으면 안 된다. 많은 암 환자들이 인공지능 진단기술인 ‘왓슨’을 소비할 수밖에 없는 이유다. 이런 의미에서 시장은 늘 실패한다. 현실적으로는 보건의료의 새로운 기술과 제품에 들어가는 큰 비용을 건강보험이 맡는 점도 중요하다. 기계나 장비와 같이 가격이 비쌀수록 의존도가 더하다. 보험료가 건강보험의 핵심 수입원이므로 결국 국민과 환자들이 부담하는 셈이지만, 비용 부담과 배분은 건강보험의 ‘장’에서 이루어진다. 이와 같은 시장과 건강보험이 만나 문재인 케어의 조건을 규정한다. 규제완화든 무엇이든 의료기기, 복제약, 바이오, 원격의료를 확대·발전시키자는 소리는 결국 이들을 더 많이 사고 더 많이 사용하자는 뜻이다. 더 많은 상품과 더 많은 소비를 목적으로 하는 한, 단언컨대 영리 의료를 피할 방법은 없다. 이에 대한 지출과 재정 부담은 당연히 건강보험으로 몰린다. 이제 영리화는 한정된 건강보험 재정을 두고 문재인 케어와 경쟁해야 한다. 좀 더 정확하게는 문재인 케어가 영리 의료의 압력을 견뎌야 할 것이다. 비급여를 급여로 전환하고 본인부담을 낮추는 것이 급한데, 더 쉽게 그리고 더 비싸게 시장에 진입하는 의료기기, 복제약, 바이오, 원격의료가 제 몫을 요구하면? 이것만 해도 문재인 케어의 앞날을 장담할 수 없지만, 여기서 끝이 아니다. 기기나 약품, 바이오는 일단 영리화의 사이클에 들어서면 자기 확장을 계속하고 점점 더 큰 몫을 요구한다. 보건의료 서비스 제공과 이용은 더욱 기술에 의존하고, 이는 다시 새로운 기술에 대한 동력으로 작용할 것이다. 본질에 무관하게 ‘새로움’이 유일한 가치 척도가 되고, 드디어 무한한 상품화와 영리화, 자본 축적의 논리가 관철된다. 다시 말하지만, 새로운 기술과 약품, 바이오에 무작정 반대하는 것이 아니다. 건강을 좋게 하고 고통을 줄일 수 있으면 백번이라도 이런 사태를 감내할 수 있다. 보험료를 내고 건강보험을 운영하는 본래 취지가 무엇인가? 심지어 보험료를 더 내더라도, 더 좋은 결과를 볼 수 있으면 그리 못할 것이 무언가? 문제는 지금 진행되는 영리화가 건강 효과와 가치를 보장할 수 없다는 데 있다. 예를 들어, 무엇을 위한 원격의료 확대인가를 물으면 건강에 대한 답은 늘 궁색하다. ‘영리화에 해당하지 않는 범위’가 무엇인지 잘 모르겠지만, 여러 버전의 원격의료가 어떤 효과가 있는지는 이미 결론이 난 상태다. 멀리서 혼자 사는 노인이나 섬마을의 응급환자를 염두에 두는 것이면, 원격의료가 아니라 공공보건의료와 보건의료 시스템의 기초를 확충하는 데 투자해야 한다. 정책이 아니라 정책을 둘러싼 정치경제가 중요하게 작동하는 것이 틀림없다. 원격의료와 더불어 의료 영리화(백보를 양보해 그런 의심을 받는) 정책을 고집하는 이유도 그렇게 해석하는 것이 맞을 것이다. 구체적인 해석은 딱 2년 전 날짜, 과거 정부 때 나온 글을 옮기는 것으로 대신한다(관련 기사 바로 가기). “환자의 이익이라 해도 그렇고, 성장과 영리가 목표라 해도 마찬가지다. 정말 환자가 걱정이면 주치의 제도와 왕진이 더 빠르고 확실하다 하지 않는가. 원격의료만으로는, 더구나 지금 식으로는 어느 쪽도 이루기 어려운데 왜 강박적으로 집착할까. 궁리 끝에도 한 가지 이유밖에 떠올리지 못했다. 바로 정책목표의 물신화, 그리고 물신숭배. 대통령과 행정부 모두 원격의료의 혜택과 가치에는 더는 관심이 없는 것 같다. 법을 바꾸고 정책을 시작했다는 사실 그 자체만 남았다. 정책의 의미와 효과는 소외되고, 껍데기 목표만 절대 가치에 이르지 않았나 싶다.“ 원격의료 이야기지만 의료 영리화로 바꾸어도 그대로 뜻이 통한다. 내친김에 혁신성장이나 규제개혁이라 바꾸어도 어색하지 않다. 그러고 보니 위기는 문재인 케어에만 해당하는 것이 아닌 듯싶다. 그야말로 ‘적폐’라 할 만한 완고한 사회경제적 권력관계가, 새롭지만 한편으로는 익숙한 위기를 재현하며 재생산하는 중이다. […]
추천 글
의료기기와 복제약 규제완화가 의료 영리화가 아니라고?
다음과 같은 의료 영리화는 우리 모두가 안다. 역사가 오래 되었고 말도 익숙하다. 다름 아닌, 공론조사를 진행 중인 제주도 사례다(기사 바로가기). “중국의 부동산개발업체인 루디(녹지)그룹이 전액 투자한 녹지제주헬스케어타운유한회사는 보건복지부 승인[…]
추천 글
바이오와 4차 산업혁명, 희망인가 거품인가? (2)
지난주 우리는 바이오-의료 산업이 건강과 삶의 질에 어떻게 기여할 수 있는지 다루었다(서리풀 논평 바로가기, 프레시안 바로가기, 라포르시안 바로가기). 이어서 이번에는 경제와 산업 효과가 검토하려 한다. 바이오 또는 이와 연관된[…]
추천 글
바이오와 4차 산업혁명, 희망인가 거품인가? (1)
이른바 ‘혁신성장’을 이끌 첨병으로 의료기기 규제개혁을 표방했으니, 다음 차례는 필시 ‘바이오’라 예측한다. 지난 정권과 차별성을 변명하느라 의료기기를 꺼낸 듯싶으나, 기기, 제약, 의료 서비스는 하나로 연결되어 있다. 긴밀하게 연결된 체계를[…]
추천 글
혁신성장의 동력이 기껏 의료 ‘영리화’라니
[서리풀논평] 혁신성장의 동력이 기껏 의료 ‘영리화’라니 놀랍지만 또 놀랍지 않다. ‘설마’ 했던 일이니 놀랍고, ‘결국’이니 놀랍지 않다. 이 정부도 결국 기승전-영리의료로 되돌아왔다. 이전 정부와 무엇이 다르고 어쩌고 해봐야 대동소이,[…]
추천 글
발암물질 고혈압 약은 누가 책임지나?
[서리풀논평] 발암물질 고혈압 약은 누가 책임지나? 이젠 “잊을 만하면 터지는”이라는 표현도 물릴 정도다. 화학물질이 건강과 생명을 위협하는 사건이 연이어 터지면서 문제가 일상화되는 중이다. 종류가 많아지고 범위도 점점 더[…]
추천 글
저출산을 걱정하는가? 여성의 권리부터.
[서리풀논평] 저출산을 걱정하는가? 여성의 권리부터. 이 정부 들어 처음으로(!) 저출산 대책이 나왔으나(기사 바로가기), 냉소적 반응이 더 많은 것 같다. 이번 정권에서는 처음 내놓는 정책이라고 하나, 예상을 크게 벗어나지[…]
추천 글
개혁 – 소외된 ‘숫자’로부터 사람에 대한 ‘성과’로
[서리풀논평] 개혁 – 소외된 ‘숫자’로부터 사람에 대한 ‘성과’로 기어코 청와대 경제팀이 바뀌었다. 소득 불평등 심화와 일자리 성과 부족이 도화선인 것처럼 보이지만, 이번 참에 경제 기조를 바꾸는 것이 아닌가[…]
추천 글
영리병원과 원격의료가 혁신성장?
[서리풀 논평] 영리병원과 원격의료가 혁신성장? 무려(!) 자칭 메이저 언론의 보도자료 받아쓰기다(관련 기사 바로 가기). “한국경영자총협회는 지난 15일 영리병원 설립 허용, 원격의료 규제 개선 등 9건의 혁신 성장 규제 개혁 과제를 기획재정부에 건의했다고 17일 밝혔다….경총은 영리병원 설립, 원격의료 허용 등 부가가치가 높은 의료 산업에 대한 규제 개혁이 이뤄질 경우 18만7000~37만4000개의 일자리 창출 효과가 발생할 것으로 기대했다.” 경총이 제안한 9건은 다음과 같다. ▲영리법인 설립 허용 ▲원격의료 규제 개선 ▲의사·간호사 인력 공급 확대 ▲인터넷 전문은행에 대한 은산분리 완화 ▲프랜차이즈 산업 규제 개선 ▲산업과 경제의 디지털화에 따른 노동관계법 개정 ▲처방전 필요 없는 의약품을 판매하는 드럭스토어 산업 활성화 ▲5G 투자에 대한 지원 확대 ▲고령자에 대한 파견허용 업무 규제 폐지. 누가 이 말을 먼저 시작하나 기다렸는데, 경제부처가 아니라 경제 관련 연구소가 아니라 경총이다. 경총이 기획재정부에 건의하는 형식을 빌렸지만, 뻔히 한통속에다 미리 약속된 맞장구지 싶다. 정책 이론에서는 그들의 연결을 정책 커뮤니티라 부를 수 있겠지만, 현상적으로는 담합에 가깝다. 구조적으로는 그들 사이의 ‘동맹’이라 불러야 한다. 사정이 급한지 이번에는 시점이 가깝다. ‘혁신성장’을 부르짖는 경제부총리가 그 일주일 전에 한 말을 경총이 받은 것이다. 제1차 혁신성장 관계장관회의 겸 제8차 경제장관회의 자리에서 부총리가 한 말은 이렇다. “혁신성장이 말로 그치지 않고 시장과 기업, 국민이 체감할 수 있도록 규제 완화 등 구체적인 성과를 내야 한다고 당부했다….이어 그는 “이해관계자의 대립이나 사회 이슈화로 혁신이 잘 안 되는 분야도 규제혁신 방안을 조속히 만들어 정부 의지를 확실히 보여주겠다”라며…” (관련 기사 바로 가기) 먼저, 경제권력의 안정성과 지속성에 감탄한다는(?) 말부터. 혁신성장이라는 말에 어울리지 않게 혁신이라고는 눈곱만큼도 찾을 수 없는 재탕 삼탕이다. 굳이 찾자면 구호가 달라지긴 했으니, ‘창조경제’ 대신 ‘혁신성장’을 내세웠다. 참, 그전에는 ‘녹색성장’도 있었다. 지금 부총리가 강조하는 경제정책 기조는 2013년 11월 어느 자리에서 (지금은 감옥에 있는) 전임 대통령이 했던 말과 무엇이 다른가? “창조경제 핵심인 융복합도 서비스산업의 규제가 풀릴 때 더욱 발전할 수 있을 것”이라며 서비스산업 규제 완화의 필요성을 강조했다….”쟁점이 큰 사안은 서로 ‘윈-윈’할 수 있는 창의적 대안을 강구하고 소통과 타협을 통해서 추진할 필요가 있다”고 당부했다.” (관련 기사 바로 가기) 그때 그 대통령 발언용 원고를 만든 사람이 이번에는 경제부총리가 말한 원고를 쓴 것인가? 설마 그럴 리가, 하지만 다른 것은 몰라도 그 관료 권력이 그대로 남아 있는 것은 틀림없다. 유추하자면 한국 경제를 운용한다는 권력 주류는 바뀌지 않았다. 경총이 거론한 규제개혁 대상 또한 달라질 리가 없다. 인터넷 전문은행이나 5G 등 새로운 맥락을 보탠 것을 빼면 몇십 년째 그대로다. 이 또한 경총 탓이 아니라 정부와 경제권력, 지식권력 모두를 포함한 ‘체제’가 온존·유지되기 때문이다. 체제 지속의 한 가지 예. 참여정부 시절 기획예산처 장관이 썼다는 ‘재정운용’에 대한 글은 몇몇 날짜만 지우면 지금 경제부총리가 말한 것이라 해도 알아차리기 어렵다(지금 정부에서 경제정책과 인사에 영향을 미친다고 여러 언론이 보도한 바로 그 사람이다). “민간시장에서 다양한 서비스가 공급될 수 있도록 진입제한과 같은 각종 규제를 과감하게 철폐할 필요가 있다…. 의료서비스 개선을 위한 영리법인병원 설립 허용 등,…교육·의료·보육 등 사회서비스에 대한 대폭적 규제완화를 통해 소비하기 좋은 환경을 조성해 나가야 한다.” (관련 기사 바로 가기) 겉모양뿐 아니라 정책으로 자격 미달이라는 점도 달라지지 않았다. 이른바 ‘혁신성장론’이 실체가 없다는 것은 진작부터 알았지만, 다시 봐도 속 빈 강정이다. 기획재정부가 공식적으로 말하는 내용을 살펴도 무엇을 새롭게 하겠다는 것인지 차이를 모르겠다. 제4차 산업혁명, 과학기술 혁신, 슘페터의 ‘창조적 파괴’와 ‘기업가 정신’을 말하지만(기획재정부 블로그 바로 가기), 늘 듣던 이야기 아니면 새로운 유행이다. 슘페터가 도대체 언제 적 사람이며, 창조적 파괴가 어디 하루 이틀 된 이야기인가? 이 정도를 새롭다 하면서 혁신성장이라 강변하면, 그 원인은 무능력이거나 악의, 둘 중 하나다. 혁신성장이 규제완화로 귀결되는 것은, 그래서 필연이다. 서비스 산업, 의료, 영리화, 노동과 고용이 등장하는 것도 피할 수 없다. 혁신성장론이 정치적, 사회적 권력을 얻을수록 오래된 정책 아이디어(오래된 아이디어는 형용 모순이다!)가 다시 나오고 맹목적 부추김도 강해질 것이 뻔하다. 맥락은 조금 달라졌지만, 감히 장담한다. 지금과 같은 부분적, 소극적 ‘소득주도성장론’으로는 소득 불평등을 줄이기 어렵고, 그러면 혁신성장 또는 각종 다른 성장론이 그 보란 듯 목소리를 키울 것이다. 우리는 다시 기약 없이 그 옛날 성장모델로 돌아가야 한다. 이런 혁신성장은 틀렸고, 이런 방식이면 곤란하다. 경총이 나서 단번에 혁신성장의 요체로 격상시켜 놓은 것, 영리병원과 원격의료, 의약품 산업 활성화를 또 말해야 할까? 그것이 무엇을 의미하는지, 과연 성장이긴 한 것인지, 어떤 결과를 낳게 될지, 또 되풀이해야 할까? 이것을 밀어붙이는 쪽의 ‘전략’은 예나 지금이나 마찬가지다. 직종이나 관련자의 이해 상충이나 갈등, 나아가 이념 문제로 몰고 가는 것. 병원이, 의사가, 약사가 손해를 볼까 봐 반대하고, 반시장적인 일부(!) 시민단체나 세력이 저항하는 것으로 프레임을 만든다. 규제철폐를 말하면서 소통과 타협, 윈윈과 같은 말을 붙이는 것은 이런 뜻이다. 우리는 경제권력 사이의 이해관계 변동에는 전혀 관심이 없다. 유일한 관심사는 누가 어떤 진보의 혜택을 누리고 누가 그것을 부담해야 하는지다. 영리병원을 활성화하고 원격의료를 확대하면, 누가 더 좋은 보건의료 서비스를 이용하고 누구의 건강이 나아지는가? 멀리 돌아 산업이 살고 커진다 치자. 영리병원과 원격의료로 산업이 커지고 생산이 증가하면, 그 이익은 누구에게 돌아가는가? 어떤 일자리가 얼마나 많이 만들어지는가? 그 과정에서 필요한 돈은 누가 부담하는가? 자신이 있으면 ‘선동’하지 말고 근거를 내놓으라. 우리는 조금도 나아지지 못한 것인가? 거의 5년 전 <서리풀 논평>을 다시 꺼내야 하는 현실이 참으로 답답하다(서리플 논평 바로 가기).[…]